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老年患者一般情况及延续服务需求项目表一、患者资料姓名身份证号码性别社保卡号民族文化程度口文盲口小学口初中口高中口大专口本科及以上出生年月曾从事职业籍贯婚姻状况口未婚口已婚口丧偶口离婚户籍所在地居住地址代理人姓名与申请人关系二、目前生活及身体状况居住状况口与子女同住口与配偶同住口独居口养老机构主要照顾者口子女口配偶口保姆口其他：患者兴趣爱好患者饮食偏好患病情况口高血压口高脂血症口糖尿病口脑血管病口慢性支气管炎口哮喘口关节炎口骨质疏松口椎间盘突出口慢性肝脏疾病口慢性肾脏疾病口眼疾病口帕金森氏病口风湿病口低血压口其他疾病：服药情况及种类口五种及以上药物口四种口三种口两种口一种具体药物名称:自理能力依赖程度口重度依赖口中度依赖口轻度依赖无需依赖老年综合征情况口衰弱口澹妄口跌倒口压力性损伤口吞咽障碍口慢性疼痛口认知障碍口睡眠障碍口二便失禁口慢性便秘口视听障碍口情感障碍口营养不良口其他：三、服务需求需求服务项目需求服务内容备注健康教育预防保健疾病诊治康复护理长期照护安宁疗护评估日期：评估者签字：填表说明：本表格适用于老年人出院或在老年相关专科门诊就诊时，由医疗机构医护人员负责填写，并由老年患者（年满60周岁）或其家属携带至所属社区卫生服务机构，为制定延续性服务计划提供参考。
