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附件:浙江省青少年发展基金会脱贫攻坚助医行动申请表青少年姓名出生年月性别疾病名称就诊医院（县级以上公立医院）住院号住院费（元）个人自理、自负、自负费用（元）监护人姓名手机与蟹关工作单位单位电话家庭地址社区、村委会电话银行账户信息户名（须为监护人或患儿本人开户）开户银行（具体至支行）银行账号（卡号）患儿病情及家庭贫困情况（可另附页）扶贫主管部门确认盖章情况属实（公章）年月日所在地团委确认盖章情况属实（公章）年月日实施地省级青基会终审盖章确认经审核，决定资助人民币元（大写），元（小写）。（公章）年月日青少年户口本（出生证）及监护人户口簿、身份证复印件粘贴处:县级以上公立医院住院收费票据复印件粘贴处:备注：1.申请表提供的信息必须真实准确。2.申请表由所在地省级青基会和浙江省青基会各留一份。
