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1、批准文号字（）第号医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称（章）登记号（医疗机构代码）法定代表人（章）（主要负责人）申请日期年月日中华人民共和国卫生和计划生育委员会制（一）申请变更登记事项项目原核准登记事项申请变更登记事项名称地址法定代表人（主要负责人）所有制形式服务对象服务方式合计：合计:固定固定注册资金资金资金流动流动馈本）资金资金诊疗科目床位（牙椅）备注：（二）提交文件、证件及上级主管部门意见申请变更登记提交文件、证件申请变更登记理由法定代表人（主要负责人）签字：年月日医疗机构地址：邮编：联系人：电话：上级主管部门签署意见年月日（章）行申请人已清楚、全面了解行政审批机关的告知内容，将认真履
2、行被告知的义务，接受监督管理，并郑重作出如下承诺：政（一）所填写的信息和提交的材料真实、准确；（二）已经知晓行政审批机关告知的全部内容；审（三）自身能够满足行政审批机关告知的条件、标准和技术要求；（四）能够在约定期限内，提交行政审批机关告知的相关材料；批（五）愿意承担违反承诺的法律责任；（六）所作承诺是申请人真实意愿的表示。承申请人（或申请单位负责人）：公章诺年月日书注：承诺书一式两份，由行政审批机关和申请人各保存一份。（三）受理、审查、核准医疗机构变更登记受理通知编号：受理人员意见签字：年月日审查（调查、核实）人员意见签字：年月日（四）核发医疗机构执业许可证及归档、公告情况登记号（医疗机构代码）核准日期领证人签字领证日期联系地址电话发证人签字发证日期登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字：年月日医疗机构登记公告刊登情况记录记录人签字：年月日备注（五）核准变更登记事项登记号（医疗机构代码）核准变更后登记事项名称地址法定代表人（主要负责人）所有制形式服务对象服务方式注册资金（资本）诊疗科目床位（牙椅）备注：主审人意见签字：年月日主管领导意见签字：年月日局长核批签字：年月日温馨提示：最好仔细阅读后才下载使用，万分感谢!
