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养老机构长者心理问题（个案）评估量表个案编号：年月日案主姓名性别年龄婚姻住址电话档案编号负责社工个案来源。自我申请O社工主动接触。中心内社工转介。家人/亲属/朋友/邻居。街道/居委转介O其他社工中心转介O医疗服务单位O其他：案主存在的困难、曾做过的努力或求助经历等案主存在的问题和困难（可多选）。身心问题。经济援助。婚姻问题。住房问题O生活照料问题。行为问题。怀疑/确定精神病。康复服务（身体残疾智障精神康复）。暴力/虐待。情绪（死亡疾病自杀）O其它次数第一次第二次第三次第四次案主需求时间：内容：时间：内容：时间：内容：时间：内容：社工评估及介入服务时间：内容：时间：内容：时间：内容：时间：内容：需跟进问题时间：内容：时间：内容：时间：内容：时间：内容：服务成效时间：内容：时间：内容：时间：内容：时间：内容：评估结果是否需专业个案辅导OZOS;需要导要：A、案主同意开案Bx案主不同意开案开案开案原因：结案个案结束原因：目标达成案主自决终止服务远离服务区域离世其他（请说明）：转案（日期：）转接人姓名：电话：转案原因:社工的工作变动机构/社工的能力案主与社工之间的关系案主提出更换社工
