医疗机构护理（输液（血）反应不良事件报告表1-1-5.docx

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中医药大学附属医院不良事件报告表一一护理（输液（血）反应）病人姓名：科室：住院号：性别：年龄：发生时间：年月日时分操作者：报告人：报告时间：年月日诊断：输入液体（血液）名称/剂量：液体生产厂家/批号：加入药物名称/剂量：余液（血）量：输液（血）器生产厂家/批号：输液（血）反应发生经过：送检：余液送药剂科检验口余血送输血科检验口使用的输液（血）器以及3个同批号未开封的输液（血）器送器械科输液（血）反应发生原因（可多选）口输入液体引起口输液（血）器引起病人自身原因其他科室处理措施（可多选）报告护理部口药剂科口血库口器械科其他部门口科内组织讨论其他护理部意见对科室处理措施的评价口若与药剂科/血库/器械科等部门沟通，结果如下：口其他