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1、医院智能化病案质控与数据分析管理系统建设需求说明一、项目背景为深入推进健康中国建设，进一步深化医药卫生体制改革，全面提升医疗质量安全水平，建设中国特色优质高效的医疗卫生服务体系，保障人民群众健康权益，国家卫生健康委、国家中医药局决定联合在全国开展为期三年的全面提升医疗质量行动，印发了全面提升医疗质量行动计划（2023-2025年）。通过3年行动，进一步完善病历质量管理体系和机制，全面提升医疗机构和医务人员病历质量管理意识和管理能力，进一步落实病历书写、管理和应用的相关规定，提升病历客观、真实、准确、及时、完整、规范水平。到2025年底，国家要求所有二级以上医疗机构形成机制明晰、运行顺畅的院内病
2、案质量管理体系，病历内涵质量明显提升，门（急）诊结构化病案使用率显著提高，住院病历病案首页主要诊断编码正确率不低于90%,出院患者病历归档完整率不低于98%o2021年1月国家卫建委发布的关于印发病案管理质量控制指标（2021年版）的通知里面明确指出：各类医疗机构要充分利用相关质控指标开展病案质量管理工作，不断提升病案质量管理的科学化、精细化水平和病案内涵质量。并附上五大类、二十七个详细质控指标作为标准。除了病案数据质量提升的政策引导外，在DRG/DIP的大环境下，病案数据的重要性也在呈指数级上升，而且病案数据向下连接临床系统，向上承载了医保支付体系，其数据质量的好坏直接关系到医院的生存和发展
3、。综上所述，国家政策导向、医院运营管理、患者安全保障等均对病案质量提出了严格要求，但是从医院目前病案质量管理上来看，医院医疗质量管理存在不全面、模式粗放、滞后性、数据失真等问题，缺乏对医疗服务的过程进行适宜性分析；对医疗质量的定量分析和定性评价有障碍，病历/病案首页质控管理的信息化水平远远落后于业务系统的建设，部分质控指标还依靠人力统计，不仅需要花费大量时间精力，且准确性差，受人为因素影响大，难以支撑高质量的管理决策。医疗质量安全直接关系到人民群众的获得感，是人民健康的重要保障和卫生健康事业发展的基石。持续改进医疗质量、保障医疗安全，是落实党中央、国务院战略部署，推进健康中国建设的基础性、核心
4、性工作。近年来，随着我国进入新发展阶段和健康中国战略的深入实施，人民群众生活品质不断提升，健康意识不断提高，对医疗服务质量有了更高的期待和要求。我们在医疗质量安全领域还存在一些薄弱环节，一些制度要求还没有完全落实，基础质量安全还需要进一步夯实，对新发展理念、方法的理解和实施还需要加强。这就需要我们在既往工作基础上，按照继承与发展的原则，坚持系统观念和守正创新，立足新发展阶段,紧扣公立医院高质量发展新形势、新任务，制定本行动计划。二、项目目标通过智能化病案质控数据分析系统的建设，建立以数据分析为核心，事中、事后质控为重点的数据型系统，从源头改善病案内容准确性、诊断规范性，提升医院终末病历质量，并
5、在生成病历及病案首页时对缺陷内容进行事中AI干预，提高病案数据质量，降低医疗风险，为患者提供更优质的医疗服务。同时，通过回顾性数据的统计与分析，帮助医院管理者实时监测临床医生书写病案首页规范情况，为医疗质量、病案质量改进及绩效考核提供数据支撑。建立全过程病案质控体系。住院病案首页数据对医院高质量发展各项核心工作至关重要，病案科依托医院信息系统，对住院病案首页信息进行事前、事中、事后的提示、警示控制，减少错误发生，提高信息的准确性。建设大型规则知识库。通过范围广，覆盖面全的病案首页质控规则，对病案首页数据填写高效准确的进行审核分析，有助于提升病案首页数据质量水平。病案编码数据质量是衡量医院管理水
6、平、临床科室医疗质量、医护人员素质的重要依据。将病案首页数据质量从人工抽查质控、基础质控转变为信息化全流程自动化全量质控作为阶段性建设目标，量化质控结果、应用质控结果、体现病案首页数据质量核心价值作为总体建设目标，从而有效推进病案首页数据在公立医院绩效考核、医院等级评审、DIP医保付费等工作中的核心价值应用。通过智能化病案质控数据分析系统的建设，建立以数据分析为核心，事中、事后质控为重点的数据型系统，从源头改善病历内容准确性、诊断明确性、治疗规范性，提升医院终末病历质量。通过对医疗过程行为与医生病历书写过程中的缺陷内容进行事中AI干预，提升以病种为单位的诊治过程质量管理水平，提高病案首页/病历
7、数据质量，降低医疗风险，为患者提供更优质的医疗服务。同时，通过回顾性数据的统计与分析,帮助医院管理者实时监测临床诊疗情况以及病历书写规范情况,为医疗质量、病案质量改进及绩效考核提供数据支撑。（1）真正实现全量运行病历实时质控（秒级）；（2）病历完整性、内容前后一致性、及时性、合规性缺陷大幅下降；（3）由于病历质控从事后转变为事中，使病案归档及时性大幅提高；（4）通过病案管理端与医生端的交互功能，大幅提高病历文书及首页错误修正的工作效率；（5）病案质量评分实时可查，可分析趋势、发现主要问题、科室。（6）自动对病历及病案的各项数据进行严格质控，大幅提高病案管理员的工作效率。三、建设内容本次系统建设
8、内容清单:编号一级模块二级模块备注1病案首页质控临床医生端病案首页质控2临床病案首页数据质量质控评分表3终末病案首页数据质量质控评分表4终末病案首页缺陷总览5终末病案互检抽查6住院病案首页编目标准版病案首页模板7支持定制化病案首页内容8病案首页编目全字段实时质控9病案首页编目录入便捷操作10质控问题缺陷自动定位和高亮标记11病案首页修改留痕12病案首页既往诊断13病案标签14病案首页实时评分评级15自动分配分工16病案首页加锁解锁17数据自动对接XX省病案统计管理系统18临床、终末交互模块病案首页19病案首页返修20病案数据统计分析管理病案核心指标可视化统计分析21病案统计数据分析报表管理22
9、病案统计指标、口径、统计配置化23病案首页质控规则知识库病案首页数据必填项质控24病案首页数据完整性质控25病案首页值域质控26病案首页逻辑合理性质控27病案首页诊断编码质控28病案首页手术编码质控29病案首页特殊临床科室质控30病案首页费用合理性质控31公立医院绩效考核病案首页质控32NCIS医疗数据质量考核病案首页质控33病案质控规则配置化34病案首页数据上报标准化卫生统计病案首页上报35三级公立医院绩效考核病案首页上报36NCIS医疗数据质量考核病案首页上报37HQMS医院质量监测病案首页上报38职称评审病案首页上报39各病案首页上报平台数据质量验证40病案首页上报异常数据修改41上报数
10、据生成、导出42上报异常首页分布43上报异常问题分布44上报数据反向验证45上报平台字段字典映射配置46病案示踪管理病案签收管理47病案示踪轴48病案主数据科室字典管理49基础字典管理50诊断字典管理51手术字典管理52麻醉字典管理53职工字典管理54节假日字典管理55HIS字典管理56医生端病历质控智能辅助实时提醒57小图标提醒58浮窗提醒59质控明细60病历审核端病历查询61人工审核62审核意见反馈交互63统计与分析端功能工作台64整体分析65运行质控分析66终末质控分析67配置引擎质控点管理68评分表配置69质控点质控点覆盖70形式质控点71内涵质控点72系统配置用户管理73功能权限74
11、数据权限75数据及接口数据及接口四、技术参数要求1 .总体要求部署方式及产品架构：需到医院现场且将系统和数据库等直接部署，在医院内网环境下保证服务的稳定性和数据的安全性。系统需采用BS（浏览器/服务器）架构，无需安装特定客户端，只需通过浏览器即可访问系统。投标人应予以承诺并提供承诺函。2 .软件开发服务2.1 系统概述本项目围绕公立医院绩效考核（国考）对病案首页数据质量的要求作为核心，通过建设智能化病案质控与数据分析管理系统，实现病案首页全周期的质控管理目标，并从病案管理的各项工作关键节点（病案统计分析、病案数据上报、病案ICD编码提升等方面）着手，提升病案首页数据的应用效果。2.2 应用系统
12、功能设计2.2.1 病案首页质控模块2.2.1.1 临床医生端病案首页质控临床医生保存或提交病案首页，系统自动按照预先设置好的规则（包含全首页项数据质量规范）进行首页质控，质控不通过问题提示临床医生进行修改并反馈首页评分结果，修改且达标后才可提交到病案室。2.2.1.2 临床病案首页数据质量质控评分表系统支持根据质控结果自动生成质控评分表，质控评分表内容包括“病案首页项目”“评分标准”“扣分分值扣分说明”“责任医师”“提示级另尸处理状态”等，操作人员可根据实际情况对评分表内容进行编辑操作。质控评分表支持导出、打印。2.2.1.3 终末病案首页数据质量质控评分表系统支持根据质控结果自动生成质控评
13、分表，质控评分表内容包括“病案首页项目”“评分标准”“扣分分值”“扣分说明”“责任医师”“提示级别”“处理状态”等，操作人员可根据实际情况对评分表内容进行编辑操作。质控评分表支持导出、打印。2.2.1.4 终末病案首页缺陷总览病案科工作人员可于系统内对各质控节点下且存在问题的病案首页数据问题进行汇总查询，支持“编码缺陷”“非编码缺陷”等查询过滤条件，直观总览各病案首页存在的问题缺陷内容。2.2.1.5 终末病案互检抽查功能可发布病案互检抽查任务，该功能为病案科室内部管理提供病案交叉质控应用场景，可通过指派编码员对分配到的病案进行编码质量检查，并可对存在编码问题的病案首页保存存疑问题，支持将存疑
14、问题发送给对应编码员或指定责任人。同时可支持自动根据编码员或出院科室两个维度自动生成病案互检抽查结果报告，结果报告支持以PDF格式进行导出。2.2.2 住院病案首页编目模块2.2.2.1 系统提供标准版病案首页模板病案首页标准版内容包括：基本信息、出院诊断信息、手术信息、费用信息、其他信息。2.2.2.2 支持定制化病案首页内容系统需支持提供定制化病案首页录入页面，可根据使用需求扩展相应的附页,支持将“公立医院绩效考核”所需病案首页其余上报字段，定制化展示于附页当中。2.2.2.3 病案首页编目全字段实时质控功能病案科工作人员对病案首页进行编目录入时，依据病案首页最新数据实时反馈质控结果。包含完整性、逻辑性、必填性、值域合理性、费用合理性、诊断编码缺陷质控、手术编码缺陷质控等质控角度，实现病案首页无死角、全方位质控效果。22.24病案首页编目、录入便捷操作系统支持病案首页录入界面的所有录入框均支持“同车叫衣次跳转，针对存在复杂录入内容的录入框，支持根据拼音码简拼、全拼，关键字检索等录入方式。DRG实时入组：医院负责协调提供接口，通过对接院内DRG住院医
