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1、安全约束用品使用知情同意书尊敬的老人家属：感谢您和老人，选择住养在本院，我们也将全心全意做好服务工作！也请您理解、配合我们做好老人的安全管理!本院从老人人身安全角度考虑，与您协商如下：一、 老人，由于自身躯体疾病等原因，无法单独安全完成行走等日常活动，且该老人尚有自主行动意识，所以当其单独外出行动时容易发生摔伤等意外情况，造成骨折、死亡等严重不良后果。鉴于上述情况，请您同意本院使用“安全约束带”以保护老人，以免造成意外事情发生。（同意签名：）二、 老人，由于老年性脑退行性变（俗称老年性痴呆）等神经、精神系统疾病，无安全判断意识，且该老人本身喜好走动易导致摔伤或手撕扯纸尿裤，将大小便弄在身上、床
2、上，为护理安全考虑，鉴于此种状况，请您同意本院使用“安全约束带”约束老人,以免造成意外事情发生和护理不便。（同意签名：）三、 本人已认真阅读并理解了协商内容，经亲朋好友、兄弟姊妹们同意认可，决定授权院方，在保护老人人身安全的前提下，可以使用“安全约束用品”。（同意签名:手印:四、本人已认真阅读并理解了协商内容，但，亲朋好友、兄弟姊妹们协商后认为，院方不得采用物品进行约束老人的行为。如，老人因自身原因，在行动中发生撞伤、摔伤、坠床、骨折、甚至死亡等严重不良后果的，本人承诺均由我方家属自行承担、负责，与院方无关。（签名：手印：）院方告知员签字:安全约束用品使用记录长者状况:1223需采取的保护措施：12需使用的约束用具：12操作人12开始时间：结束时间：1过程描述；1结果；11记录人;
