家庭养老床位建设验收表.docx

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家庭养老床位建设验收表区（市）街道（乡镇）社区（村居）老人姓名联系方式身份证号建设地址建设情况建设项目建设时间建设人员（签字）金额（元）建设总金额与建设清单是否一致一致不一致建设安装是否规范口规范口不规范产品使用说明口知道口不知道改造设备是否正常使用口是口否其他情况老年人（委托人）确认本人认同上述家庭养老床位建设结果，确认按评估结果完成建设，签订相关协议。老年人（委托人）签字：年月日合格口不合格口社区（村居）验收结果经办人：（盖章）年月0街道（乡镇）意见负责人：经办人：盖章年月日