广东省异地就医生育保险登记备案表.docx

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附件9堵身地就医让育伟哙餐力会拿表参保人姓名身份证号码联系电话人员类别职工职工未就业配偶其他：登记类别新增变更男职工未就业配偶信息（不属未就业配偶的无需填写）姓名身份证号码本人及配偶承诺，女方在本市及市外均未就业，且未参加职工基本医疗保险或者城乡居民基本医疗保险并享受相关待遇。异地就医备案信息就医地省（市）市（州）备案项目1.计划生育预计手术时间：一年月日2.产前检查预计产检时间：一年月日产前检查医疗机构名称：3.生育预产期：年月日本人被委托人签名填表日期备注：1.办理生育异地就医备案人员，其基本医疗保险同步备案至就医所在地。2 .备案有效期为成功备案之日起，至所填备案时间的第30日止。3 .本人承诺上述事项属实。经办机构：联系电话：经办人：经办日期