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湖北师范大学研究生寒假留校申请表申请人学院班级本人联系电话性别学号家长联系电话父亲:母亲:在校住址(寝室号)申请留校时间年月日至月日申请留校理由个人承诺本人已征得家长同意,寒假留校。在校期间自觉服从学校的管理,严格遵守学校的各项规章制度,并注意个人人身安全。中途离校要向学院老师请假,否则一切责任自负。此表中填写的内容真实有效,并按湖北师范大学寒假留校学生安全承诺书要求严格加强自我管理。申请人签字:年月日导师意见导师签字:年月日学院意见签字(盖章)年月日注:本表交学院留存。
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