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1、动火安全作业证申请单位作业证编号动火作业级别特殊一级二级动火地点动火方式电焊气焊其他动火作业负责人动火时间自年月日时分始至年月日时分止动火人作业工种特种作业证件号取样分析时间可燃气体有毒气体氧气取样部位分析人涉及的其它特殊作业高处作业受限空间临时用电盲板抽堵其它安全教育人危害辨识高温高压高空噪音易燃易爆有毒它可能造成的伤害：打击火灾爆械伤害触电起重伤害车辆伤害坍塌灼软有电腐蚀炸中毒窒.H淹溺冷息东4粉尘塌陷其高处坠落机穷害其它序号安全措施选项确认人1动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件。2断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（）块或断开管线（）。3动火点15m范围内及动
2、火点下部区域严禁同时进行可燃溶剂清洗和喷漆等作业。在受限空间内进行动火作业、临时用电作业时，不得同时进行刷漆、喷漆作业或使用可燃溶剂清洗等其他可能散发易燃气体、可燃液体的作业。4动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离。动火点周围易燃物已清除。5罐区内动火点同一围堰内和防火间距内的储罐不同时进行脱水作业，排凝等作业。6距动火点30m内严禁排放可燃气体，15m内严禁排放各类可燃液体。7高处作业已采取防火花飞溅措施。8电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其它设备搭接。9乙快气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于Iom,二者间距不应小于5
3、m。10现场配备消防蒸汽带（）根，灭火器（）瓶，铁锹（）把，石棉布（）块，消防水带（管）（）条，其他个体防护设施。11其它安全措施：编制人：监护人：电话：相关单位：监护人：电话：动火初审人签字：月日时申请单位负责人意见签字：月日时相关单4签字：立意见月日时生产部（特殊、一级）签字：月日时分安全部（特殊、一级）签字：月日时分生产副总（总工）意见（特殊动火）：签字：月日时分动火前，岗位当班班长验票：签字：月日时分完工验收已完成动火作业，现场清理、消除火源。完工时间：月日时分申请单位签字：动火单位签字：1、动火安全作业证按公司特殊作业安全管理制度要求进行管理。2、本票所有项目如实填写，若不涉及或不需
4、要则/划去，3、票证由受限空间所属单位办理，一式3份，1份交作业人员，1份监火人使用后留存分厂，1份验收审核后交安全部保存。申请单位申请人作业证编号受限空间所在单位受限空间名称原有介质名称作业内容进入作业人数人作业时间自年月日时分始至年月日时分止作业现场负责人监护人员监护人工种涉及其它特殊作业动火临时用电盲板抽堵高处其它安全教育人分析分析项目有毒介质及含量可燃气体及含量氧含量取样时间部位分析人分析数据危害辨识作业危险因素：高温高压高空噪音易燃易爆有毒有电腐蚀粉尘塌陷可能造成的伤害：打击火灾爆炸中毒窒息高处坠落机械伤害触电起重伤害车辆伤害坍塌灼烫淹溺冷冻伤害其它序号安全措施选项确认人1对进入受限
5、空间危险性进行分析2所有与受限空间联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实了盲板抽堵负责人3设备经过置换、吹扫、蒸煮4设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴隔离正压防护面具，不得用通氧气或富氧空气的方法补充氧5相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护6检查受限空间内部已具备作业条件，作业是（无需要/已采用）防爆工具7检查受限空间进出口通道，保持人员进出畅通，设置安全警示标识，严禁无防护监护措施作业8分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内可燃、有毒有害气体含量9作业人员、监护人员清楚受限空间内存在的危险有
6、害因素，明确作业风险，如内部附件、填料、集渣坑等10监护措施：消防器材（）、救生绳（）、救生三脚架（）、气防装备（）11其它安全措施：编制人作业人员、监护人受教育签名作业单位意见经现场检查，达到作业条件，申请作业。签字：年月日时分申请单位负责人意见经现场检查，达到作业条件，同意作业。签字：年月日时分安全部意见：签字：年月日时分作业前，岗位当班班长验票：经现场检查，达到作业条件，同意作业。签字：年月日时分完工验收完工时间：所在单位签字：作业单位签字：受限空间安全作业证1、受限空间安全作业证按公司特殊作业安全管理制度要求进行管理。2、本票所有项目如实填写，若不涉及或不需要则/划去，3、票证由受限空
7、间所属单位办理，一式3份，1份交作业人员，1份监护人使用后留存分厂，1份验收审核后交安全部保存。高处安全作业证一级高处作业（2-5m）二级高处作业（515m）三级高处作业（153Om）特级高处作业申请单位申请人作业证编号作业单位作业人作业地点涉及的其它特殊作业：动火临时用电盲板-抽堵受限空间检修其它作业时间年月日时至年月日时作业内容作业高度米危害辨识作业危险因素：高温高压高空噪音易燃易爆有毒有电腐蚀粉尘塌陷可能造成的伤害：打击火灾爆炸中毒窒息高处坠落机械伤害触电起重伤害车辆伤害坍塌灼烫淹溺冷冻伤害其它序号安全措施选项确认人1作业人员身体条件符合要求2作业人员着装符合工作要求佩戴合格的安全帽3作
8、业人员佩戴安全带、安全带高挂低用4作业人员携带有工具袋及安全绳5作业人员佩戴：A.过滤式防毒面具或口罩，B.空气呼吸器6现场搭设的脚手架、防护网、围栏、梯子、绳子符合安全规定，7垂直分层作业中间有隔离设施8石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求9作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固10采光、夜间作业照明符合作业要求，（需采用并已采用/无需采用）防爆灯1130m以上高处作业配备通讯、联络工具12其他安全措施：编制人：作业人员受教育签名：共人监护人：安全措施已完全落实到位，做好监护工作准备。监护人签字：年月日时作业负责人意见：签字：年月日时项目所在单位审批（一级作业）分厂负责人
9、：年月日二、三级高处作业审批：机动部审批：年月H特级高处作业审批意见：安全部：公司副总经理（总工）：年月日完工验收现场已工完、料净、场地清。完工时间：月日时分所在单位签字：作业单位签字：1、审批权限（1）一级高处作业：作业高度为2-5m：（分厂审批）（2）二、三级高处作业：作业高度为530m：（机动部审批）（3）特级高处作业：作业高度大于等于30m或特殊条件下的作业（安全部门、总工程师或副总经理）.2、高处安全作业证按公司特殊作业安全管理制度要求进行管理。3、本票所有项目如实填写，若不涉及或不需要则/划去，4、由施地点所在单位办理，一式3份，1份交作业人员，1份监护人使用后留存分厂，1份留存机
10、动部。盲板抽堵安全作业证申请单位申请人作业证编号设备管道名称介质温度压力盲板实施时间作业人监护人材质规格编号堵抽堵抽堵抽项目负责人盲板作业单位负责人涉及的其他特殊作业动火临时用电高处其它盲板位置图及编号：编制人：年月日危险辨识作业危险因素：高温高压高空噪音易燃易爆有毒有电：蚀粉尘塌陷可能造成的伤害：打击火灾爆炸中毒窒息高处坠落机械伤害触电起重伤害车辆伤害坍塌灼烫淹溺冷冻伤害其它腐序号安全措施选项确认人1周围已隔绝火源或热源，易燃易爆场所，距作业地点30m内无其他动火作业。2降低系统压力至常压，作业点应为微正压，现场通风良好或强制通风3现场准备灭火器或冷却水，工具做好防敲击火花，使用防爆灯具和防
11、爆工具4同一管道上不同时进行两处以上的盲板抽堵作业5与正在运行的相邻设备操作岗位落实联系6作业人员穿戴适合的防护用具、防护服穿戴防化手套、采取防酸、碱措施7其他安全措施：实施安全教育人作业人员接受安全教育签字分厂意见签字：年月日时分作业单位意见签字：年月日时分生产部审批意见：签字：年月日时生产单位验收情况：已按要求抽（插）好盲板，现场已清理干净。签字：年月日时1、盲板抽插安全作业证按公司特殊作业安全管理制度要求进行管理。2、本票所有项目如实填写，若不涉及或不需要则/划去，3、盲板所在管道单位办理，一式3份，1份交作业人员，1份监护人使用后留存分厂，1份验收审核后交生产部保存。临时用电安全作业证
12、申请单位申请人作业证编号作业时间自年月日时分始至年月日时分止申请用电事项作业地点电源接入点用电设备及功率作业人员临时用电类别一类二类危害辨识作业危险因素：高温高空噪音易燃易爆有毒有电粉尘塌陷可能造成的伤害：打击火灾爆炸中毒窒息高处坠落机械伤害触电起重伤害车辆伤害坍塌灼烫淹溺冷冻伤害其它序号安全措施选项确认人1安装临时线路人员持有电工作业操作证2在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求4临时用电线路在装置内不低于2.5m,道路不低于5m5临时用电线路架空进线未采用裸线，未在树或脚手架上架设6暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和“安全标志”，电缆埋深大于07mrI现场临时用配电盘、箱有防雨措施8临时用电设施有漏电保护器，移动工具、手持工具“一机一闸一保护”9用电设备、线路容量、负荷符合要求10
