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XX药业股份有限公司药品不良事件信息填报表一、患者信息患者姓名患者年龄岁/月/天）性别男口女回报告来源医疗机构口经营企业口自己/亲友口其他口二、不良事件信息（可添加多个）不良事件名称（如皮疹、瘙痒等）不良事件发生开始时间年_月日时分不良事件发生结束时间年_月日时分不良事件过程描述（包括发生场所、症状、体征、临床检验等）及处理情况不良事件结果治愈口好转口未好转口有后遗症口死亡口不详口三、用药信息（可添加多个）怀疑用药（怀疑用药是指可能与不良事件发生有关的药品）药品名称批准文号上市许可持有人/生产企业生产批号用药开始时间年_月日时分用药结束时间年_月日时分单次剂量每次给药频次每日次出现不良事件后对药品采取的措施停止用药口减少剂量口增加剂量口剂量不变口不详口不适用口合并用药（合并用药是指不良事件发生时，患者同时使用的其他药品（不包括治疗不良反应的药品）药品名称批准文号上市许可持有人/生产企业生产批号用药开始时间年_月日时分用药结束时间年_月日时分单次剂量每次给药频次每日次出现不良事件后对药品采取的措施停止用药口减少剂量口增加剂量口剂量不变口不详口不适用口四、上报人信息上报人姓名上报人职业医生口药师口护士口其他医务人员口消费者口其他人员口联系方式
