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留置胃管同意书科室:床号:姓名:性别:年龄:岁住院号:临床诊断:一、检查/治疗目的:胃肠内营养口胃肠减压口辅助治疗口留取胃液标本口其他二、进行此项操作有可能出现以下情况,特向患者或家属说明:1、鼻孔、咽喉、食道、胃粘膜损伤或出血、坏死2、操作过程困难,导管打结致拔出困难3、操作失败4、胃管意外脱出,二次置管5、恶心、呕吐、误吸、窒息6、呼吸道感染7、胃内容物及胆汁反流引起食管炎、食管狭窄8、诱发鼻窦炎、中耳炎、创伤性喉炎9、声音嘶哑10、误入气管IK其他:心脑血管意外、疼痛医生签字:护士签字:年月日三、患者及其家属意见及签字:患者签字:,家属签字:家属与患者关系:,家属联系方式:签字日期:年月日
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