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附录10职业卫生技术服务机构资质证书补证申请表（公章）申请单位:法定代表人（或主要负责人）:填表日期:填写说明1 .本申请表由职业卫生技术服务机构资质证书补证申请单位填写。2 .文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印（中文使用宋体小四号字，英文使用12号字）。3 .单位名称、注册地址等项目要填写全称（应与营业执照或法人证书等一致），勿用简称。4 .口对应的项目，如有则标d,没有则留空。职业卫生技术服务机构资质证书补证申请表单位名称注册地址统一社会信用代码（或组织机构代码）法定代表人（或主要负责人）身份证号实验室地址资质证书编号有效期至年月曰联系人职务联系电话传真通讯地址邮政编码业务范围第一类业务范围：采矿业；化工、石化及医药；冶金、建材；口机械制造、电力、纺织、建筑和交通运输等行业领域。第二类业务范围：核设施；口核技术工业应用。补证类型正本副本补证原因承诺书申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。法定代表人（或主要负责人）：申请单位：（签字）年月日（公章）年月日
