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灵活就业人员登记认定表姓名性别民族一寸照片年龄联系电话身份证号码户籍地址常住地址人员类别大龄失业人员（失业职工中的“4050”人员）残疾人单亲抚养未成年子女口连续失业一年以上人员灵活就业开始时间年月日从事灵活就业类型口临时性就业口自主就业口自营就业灵活就业工作内容灵活就业地址灵活就业形式口为私营企业及个体工商户提供帮工服务口社区管理服务提供协助服务口为城乡居民提供家庭服务为用人单位或居民家庭提供劳务服务其他无法建立或暂无条件建立稳定劳动关系的就业形式个人声明本人承诺以上内容真实有效，如与实际情况不一致，愿意承担相应责任。申请人（签字、按手印）：年月日用人单位证明兹证明同志，自年一月一日起在岗位从事灵活就业，（月口日口小时）工资元。用人单位联系人（户主或证明人）姓名：电话：用人单位名称（盖章）：年月日就业所在地社区意见：核实人（2人）：盖章：年月日就业所在地镇（街道）意见：核实人（2人）：盖章：年月日街道（乡镇）：日期：年月日注：以上“口”内打“J”
