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申报户口登记表（出生登记类）出生登记类别口婚生子女登记户口非婚生子女登记户口J国（境）外出生子女登记户口口父母双方服现役所生子女登记户口口父母双方为学校集体户所生子女登记户口口父母双方出国（境）定居所生子女出生登记父母双亡人员所生子女登记户口口其他（请在口中打“V”）请员本况申人基情母亲姓名三xx性别女民族汉公民身份号码420202XXXXXXXXXXXX联系电话138XXXXXXXX户籍地址湖北省XX市XX大道XX号所属派出所XX派出所父亲姓名陈XX性别男民族苗公民身份号码420202XXXXXXXXXXXX联系电话138XXXXXXXX户籍地址湖北省XX市XX大道XX号所属派出所XX派出所落人本况拟户基情姓名陈XX性别男出生日期XX年XX月XX日籍贯湖北XX民族汉族出生地湖北XX出生医学证明编号XXXXXXXXXX拟落户地址湖北省XX市XX大道XX号申请（填写主要事实和理由）本人王XX与丈夫陈XX于XX年XX月XX日在国外共育一子陈小X,经双方协商一致,申请孩子随父（母）入户。本人承诺：本表所填写的内容及所提交的证明材料均真实有效。若被查证在户口事项办理过程中有隐瞒事实、弄虚作假行为的，本人愿承担法律责任，接受公安机关处理。申请人签名：王XX陈XXXXXX年XX月XX日受理人签名（盖章）：张XXXXXX年XX月XX日
