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1、DRG付费方式改革对医院的机遇与挑战一、DRGs的含义解释DRGs （DiagnosiSRelatedGroups）通常译为（疾病）诊 断相关分类，是以诊断为基础，综合考虑手术操作并发症伴 随年龄、性别、出院、转归等风险因素的影响，对病例进行 分类和组合，综合以上风险因素将病人分为大约958个诊断 相关组的医疗管理模式。本质上DRGS是一种给病人分类的 方案，以病人的诊断为基础，并将病人的治疗与发生的费用 相联系，进而为付费标准的制定特别是预付费的实施提供前 提和基础。二、DRGS给综合性三甲医院带来的机遇DRG付费制度的改革作为20XX年国务院批准试点的70 项医改重点工作之一，首次上升为国
2、家指导意见。作为目前 世界上公认较为先进的支付医疗费用的方式，因具有以下优 势而为综合性三甲医院带来机遇。（一）促进分级诊疗DRGS鼓励大医院收治重患，不鼓励收治轻症，因为难以 收回成本。另据国务院办公厅于20XX年发布的关于推进 分级诊疗制度建设的指导意见中“按照疾病的轻重缓急及 治疗的难易程度进行分析，不同级别的医疗机构承担不同疾 病的治疗，逐步实现从全科到专业化的医疗过程”有关要求, 二者的初衷殊途同归。（二）提高医疗保障幅度全民医保目前的核心任务是提高保障幅度，即提升报销 比率，依靠DRGS制度，医疗开支能得到合理的节约，节约 的费用将用来提升保障的幅度。所以实行DRGS制度有利于 医
3、疗资源的合理分配及使用，将有效提高医疗保障幅度。（三）推进现代医院管理制度改革推进现代医院管理制度改革最重要的要求是建立独立 自主的用人制度、科学合理的激励机制，而这些都是DRGS 制度实施的前提，DRGs将倒推医院进行现代医疗管理制度改 革，从而更好地发扬以DRGS为代表的先进理念。另外，DRGs 也将在降低平均住院日、提高临床医疗技术水平（CMI）和 加强三甲医院学科建设方面起到一定的促进作用。（四）控制药价和卫生材料消耗实施DRGS后，由于实行“一 口价”，药品和耗材都将 被计入医院成本，继20XX年8月26日辽宁省取消药品加成 后，20XX年12月31日又全面取消卫生材料加成，这将会促
4、 使医院采购性价比较高的药品和材料，减少二者流通环节的 消耗。（五）为预付费提供基础由于采用以定额预付的方式代替传统的按服务项目收 费的事后补偿方式，DRGs也在另一面使医院失去了自主定价 权和收费权，让医院收入方针发生了根本性改变，即从最大 程度地增加收入，转变为按照DRGS的规定收取费用，为预 付费用的制度流程提供了前提和基础。三、DRGS给综合性三甲医院带来的挑战及对策（一）医保按病种付费，一定程度上减少医院收入来源， 增加了财务风险不合理的DRGS标准导致的超支风险由医院承担，如果 DRGS标准制定的不合理，患者医疗费用必将大幅增加，因此 造成医院医疗收入减少；综合性三甲医院由于收治的
5、较多基 层转诊重症患者故必将承担着相当数量的“双向转诊”来的 患者，且这类患者的治疗费用高，将直接导致医院亏损的增 加；而作为医院财务管理人员，应做到以下几点：（1）树立 “大财务”的理财观念，完成由财务会计转变为管理会计的 角色转变；（2）加强业务学习，深刻理解DRGS支付模式对 医院经济活动所产生的影响，尤其在改革初期阶段，不断用 数据为医院经济高效运营献计献策。（二）需要强大的信息化系统作支撑病案信息一般由医院端生成，病案信息中的住院病案首 页包括临床、成本等多医院部门的相关信息，需要综合临床、 病案、信息、医保等多个部门的相互配合与整合。因此应用 DRGs的试点医院要建立完善的信息系统
6、，加强医院收费分类 管理及药品分类维护，增加病案部门与信息技术部门的沟通 与协作，并且能做到实时跟踪及有效解决数据上报过程中所 出现的各种问题。（三）对医生病历书写的要求要将疾病分类编码（ICD-10）、手术与操作编码系统逐 步统一，明确病历、病案首页书写规范，这将对病历书写的 专业性提出更高的要求。（四）道德风险控制医院内部需先进行严格的自我管理和监督，避免不规范 行为的产生才能自如应对外部监察。按卫生经济学中由于信 息不对称所造成的道德风险理论，在DRGS支付中相关情况 可能体现为病组升级（groupcreeping）, “撇脂效应”（skimming）.分解（不稳定）出院等现象。病种升级
7、，顾 名思义，就是不时地将患者分入原本应分入的DRG组中复杂 程度更高的组，从而获得更高的支付水平。“撇脂效应”指 依据患者可能产生的医疗成本选择性收治病人，对适合分入 相同DRG组的病人，倾向于接收病情较轻、住院时间较短的 患者，就像提取奶油中的油脂，选取“精华”患者。分解住 院指本应一次完成治疗的患者，按DRGS制度应一次住院为 一个大包的单位，而令患者分解住院次数，以获得第二次乃 至多次支付的行为。医院应加强对医护人员的价值观引导， 避免出现相关道德风险。（五）编码员要适应改革要求DRGS的分组正确与否，直接关系到DRGS-PPS制度、医 疗评价和医院管理等一系列工作开展所需的病案信息质
8、量， 因而正确、完整的ICD编码就成为病例准确入组必备的前提。 所以，编码员要当好质量管控者，以保证ICD编码的准确和 与完整。为此，编码员可跟随临床医生查房，补充临床医学 知识，提高病案阅读及编码质量，运用先进的病案管理软件， 同时借鉴国外编码员的经验，为DRG支付体系改革的持续发 展提供专业的人才保障。四、结束语DRGS收付费将成为现代医院主要的收付费方式，开展 DRGS收付费方式相关改革，要探究医保基金的筹资增长速度、 医疗费用上升速度及与患者可承受范圉三者之间的关系，通 过医保精算及医疗服务成本核算进行费用测算，并借此实现 收付费双方均衡。DRGs收付费实行对公立医院来说既是机遇, 又是挑战，只有医院力行合理诊疗、规范医疗行为，优化临 床路径管理，才能促进医院结构化改革顺利推进。
