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1、卫生院医疗质与医疗安全督查总结及整改落实改进措施（管理组督查情况及整改落实）1 .应严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。医院没有进行考试。整改：由党政办负责汇编医疗卫生管理法律、法规和规章及医院管理年活动应知应会知识手册，并于3月31日前下发至各科室,4月5日前印发试卷,分组进行考试,考试不及格者补考一次，补考不及格者每人罚款50元。4月中旬汇编并下发诊疗规范及技术操作规程，各科室组织学习。2 .医院医疗机构执业许可证、放射执业许可证未明示。整改：鉴于医院法人变更，要求党政办抓紧变更和校验医疗机构执业许可证放射执业许可证，并将复印件放大在门诊大厅悬挂明示。3 .未适时更新修改医院各项规章制度
2、、岗位职责并系统、全面地汇编成册整改:要求党政办在职代会后汇编医院管理规章制度及岗位职责成册，科室组织学习并落实。4 .未建立严格的准入制度。整改：由人保科负责重新审定医院准入制度及医师、实习和进修医生、护士管理规范等相关管理制度。将全院花名册分类,尤其将无证考试情况（时间、次数、原因）明晰列出，并拿出处理办法。各科室严禁无证人员单独值班,值班表排班必须有上级医师姓名。5 .医院缺少部分相关会议记录（如大型设备购置）。无院党委大事议事制度,无院领导研究医疗质量、医疗安全专题会议记录。整改：请相关部门，尤其是党政办查阅档案室存档记录,2007年所有记录必须规范并存档。所有院领导将参加医院管理专业
3、知识培训的证书复印件交党政办备档。6 .未建立院、科两级管理责任制，无相关文件和记录。整改：26日前党政办负责起草科主任综合目标管理责任书。下发讨论后签定7 .科学制定年度工作计划和中、长期发展规划，党委会无有关记录。整改：202X年工作仅有要点，由党政办负责充实，细化，五年规划需修缮并提交职代会讨论，报卫生厅备案,形成规范的蓝本。8 .无职工对医院管理组织机构和领导工作满意度调查汇总，满意率无统计记录整改：202X年将每季度发放满意度调查表，由党政办负责整理汇总，并拿出各类意见和建议的整改措施。9.卫生专业技术人员占全院职工总数73%,未达到75%的要求。无专业技术人员梯队建设规划、继续医学
4、教育制度和紧急状态下的人力资源的调配制度。整改:请院办遵照一级医院人力资源配置的要求,按时落实相关问题。10 .“消防通道不通畅”（手麻科防火通道堆积物品），“消防预警系统”旧楼未达到要求整改:手麻科限期疏通防火通道，旧楼年内改造已列到议事日程。IL门诊示意图较乱，不醒目，患者无法根据示意图找到相应科室整改：除门诊已设简要示意图外，另在墙上适当位置换了牌子12 .环境卫生及规划有待进一步改善。整改：正在设计院内道路、绿化总体规划，新病房楼启用后，方可实施医院院内绿化及道改造。14 .医院污水处理设施检测无记录。整改:在现有基础上做好污水处理工作和运行记录。预计今年6月份新污水处理池建投入运行后，将达到有关要求，15 .无双路供电。整改：目前解决双路供电难度较大。最快捷的办法是自备柴油发电机。16 .物品出入库票据及报废记录较乱。整改：已购置资料柜,将对有关票据按规范要求装订存档17 .医保统筹基金申报支付账目空缺。整改:备齐相关资料,数据协助财务科建账
