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药械代表登记备案信息表备案号:NO.姓名性别照片身份证号码学历专业电话联系方式邮箱地址所代表的药品上市许可持有人名称单位盖章统一社会信用代码合同（授权）起始日期合同（授权）终止日期授权类别或品种主要活动科室药械代表对信息真实性的声明本单位（或个人）保证上述内容不存在任何虚假情况，并对上述内容的真实性、准确性承担全部责任（手写1药械代表签名登记时间年月H打印日期：填表说明：1.请把此表内容填写完整并打印出来盖章，盖章的纸质版、身份证复印件与授权书原件、营业执照扫描成PDF文件,以企业名称+姓名命名PDF文件。2 .近期免冠电子证件照片（蓝底）1张（以企业名称+姓名命名）。3 .将PDF文件和电子证件照片发送至*。4 .纸质版一式两份，包括：盖章后的备案表、身份证复印件、授权书原件（或复印件）、营业执照复印件。接待日上交药品供应科、器械科进行审核后，交纪检监察室备案。5 .表中的“备案号”“登记时间”不用填写。
