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霍乱暴发疫情报告表省县乡年霍乱暴发情况暴发次数起止时间病原血清分型(群)发病人数发病率累及县、区死亡人数1、诊断依据:2、传染源追索情况:3、传播方式及因子:4、采取的主要措施:5、疫点调查小结:填表单位(盖章):填表人填表日期年月日霍乱病例(包括带菌者)登记表编号姓名二一I7性另年龄职业户口所在地或单位发病地点病期发日是否本地感染临床症状分型转归病原血清分型(群)一带菌者一本地输入轻中重痊愈死亡小川稻叶0139填表单位(盖章):填表人填表日期年月日第4页共4页
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