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1、XX县卫生健康系统慢性病防控服务体系建设工作方案为进一步完善XX县慢性病防控服务体系，有效推进慢 性病防控工作规范开展，切实提高居民健康水平，强化慢性 病早期筛查和早期发现，推动由疾病治疗向健康管理转变， 加强医防协同，坚持中西医并重，为居民提供公平可及、系 统连续的预防、治疗、康复、健康促进等一体化的慢性病防 治服务，结合我县实际，特制定本方案。一、指导思想通过强化政府慢性病防控服务职能，健全服务网络、优 化资源配置、理顺管理体制、提升服务能力，构建与居民健 康需求相匹配、体系完整、分工合作、优势互补、上下联动 的整合性慢性病综合防控体系，推进慢性病防、治、管整体 融合发展。构建疾病预防控制
2、机构、医院和基层医疗机构之 间分工协作、优势互补的慢性病防治结合工作机制。二、工作目标依托国家慢病综合防控示范区建设、XX县紧密型医共体 建设和健康开阳行动，整合资源，建成完善与XX县经济社 会发展水平相适应，以人民健康为中心的县、乡、村三级慢 病防控体系，建立信息共享、互联互通的工作机制，加强专 业慢性病防控机构内涵建设，提高慢性病防控队伍的服务能 力，推进我县慢性病防、治、管整体融合发展。使公共卫生 服务能力明显增强，重大慢病发病趋势得到遏制，致残和死 亡风险逐步降低，人均期望寿命逐步提高。落实首诊测血压、血糖制度，通过对高血压、糖尿病患 者实施规范的随访管理、转诊治疗和健康干预，使患者规
3、范 管理率达70%以上，血压血糖控制率在65%以上。到2025年， 慢性病危险因素得到有效控制，实现全人群全生命周期健康 管理，力争30-70岁人群因血管疾病、癌症、慢性呼吸系统 疾病和糖尿病导致的过早死亡率较2015年降低20%o三、组织领导成立慢性病防控工作领导小组：组长：县卫生健康局局长副组长：县卫生健康局副局长县疾病预防中心主任成员：县人民医院院长县中医医院院长县妇幼保健院院长县疾病预防控制中心副主任各乡（镇、街道）卫生院、社区卫生服务中心院长。职责：全面负责我县慢性病综合防控工作的组织实施、 协调管理等工作，定期召开会议，统筹协调解决工作过程中 存在的问题，领导小组下设办公室在局基层
4、卫生健康科，由 陈佐俊兼任办公室主任，岳庭友、唐禄军具体负责。成立XX县慢性病防控工作技术指导小组：组长：县疾病预防控制中心副主任副组长：县疾病预防控制中心慢病科科长成员：县卫生健康局基层卫生科负责人县疾病预防控制中心办公室主任县疾病预防控制中心健教科科长县疾病预防控制中心艾防科科长县人民医院内分泌科主任县人民医院心血管内科主任县中西医结合医院慢病科主任县中西医结合医院呼吸心内科主任职责：技术指导小组办公室设在县疾控中心，负责全县 慢性病防控工作技术指导，效果评估、业务咨询和健康教育 等工作。四、机构职责（一）县卫生健康局1 .主要负责示范区建设组织领导，承担示范区领导小组 办公室职责，协调各
5、部门、单位规范开展慢性病防控工作, 落实慢性病防控工作经费；2 .制定降低有害饮酒、减盐、控油、控制体重等慢性病 危险因素干预、疾病管理相关的政策规章制度;3 .开展无烟医疗卫生机构建设工作，动员社会力量参与 慢性病防控工作；4 .定期组织督导考核各医疗卫生单位工作运行情况，落 实奖罚措施，确保各项工作落实到位；5 .建立分级制度，依托信息平台实现分级诊疗，推进家 庭医生签约服务；6 .建立区域卫生信息平台，实现公共卫生服务、诊疗信 息互联互通。应用互联网、健康大数据提供便捷、高效的健 康管理服务，促进医防融合；7 .每5年制定含慢性病防控内容的综合健康报告；8 .协调组织慢性病综合防控工作与
6、县文明创建、医养结 合、公共服务与公共产品等相关项目有机衔接整合。（二）县疾控中心1 .协助县卫生健康局做好示范区领导小组办公室工作, 负责示范区建设各项工作的技术指导工作；2 .组织开展健康单位、健康企业、健康学校、健康家庭、 健康餐厅、健康小屋、健康主题公园等健康支持性环境建设 工作；3 .组织开展6次健康主题日大型宣传活动，内容包括肿 瘤宣传周、全国高血压日、世界糖尿病日、全民健康生活方 式日、爱牙日、世界脑卒中日等；4 .组织开展居民重点慢性病核心知识调查，确保知晓率 270%,开展18岁以上高血压、糖尿病知晓率调查，分别达 到60%和55%以上；5 .负责督促检查全县慢性病患者自我管
7、理小组活动，确 保社区覆盖率达到50版6 .积极争取项目，开展心脑血管疾病、糖尿病、慢性阻 塞性肺病等重大慢性病的筛查和早期诊断；7 .对全区35岁以上高血压、糖尿病患者管理工作进行 指导检查，确保高血压、糖尿病患者管理率、控制率分别高 于自治区年度平均水平的5%；8 .规范开展覆盖辖区慢性病及相关危险因素监测，掌握 辖区重点慢性病状况、影响因素和疾病负担；9 每5年开展一次慢性病防控社会因素调查，总结创新 特色案例。(S)县级医疗机构(县人民医院、县中医医院、县妇 幼保健院)1 .设置承担疾病预防控制工作的部门；有专职的公共卫 生人员承担慢性病防控工作；每年组织对辖区基层医疗机构 的慢病专业
8、培训不少于2次；2 .对基层医疗卫生机构进行的技术指导和对口支援，建 立有效的合作关系；3 .100%的室内公共场所和工作场所设置禁止吸烟警语和标识；开展简短戒烟服务培训；提供简短戒烟服务；4 .建立35岁首诊测血压制度，首诊测血压率达到100%；5 .开展心脑血管疾病、重点癌症、糖尿病、慢性阻塞性 肺病等重大慢性病的筛查和早期诊断；6 .落实分级诊疗制度；落实并开展高血压与糖尿病基层 首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗服务；7 .加强高血压、糖尿病防治知识宣传；8 .开展儿童窝沟封闭服务覆盖率260%,控制12岁儿童 患踽率低于25%；9 .协助建立健康信息平台，落实与基层医疗卫生
9、机构之 间实现互联互通和信息共享。（四）各乡镇卫生院、社区卫生服务中心1 .设置单独的科室负责慢性病防控工作，有专职的公共 卫生人员承担慢性病防控工作，每年组织村医培训不少于2 次；2 .设置自助式健康检测点，并提供个性化健康指导，覆 盖率达到100%；3 .组织各村开展慢病自我管理小组活动，覆盖率达到 50%；4 .建立35岁首诊测血压制度，首诊测血压率达到100%, 并开展简短戒烟服务培训；5 .开展血糖、血脂、简易肺功能测定和大便隐血检测等4种技术，提供服务的乡镇卫生院的覆盖率270%；6 .提高加强个人健康档案与健康体检信息的利用，发现 高危人群登记率100%,高危人群纳入健康管理率2
10、30%；7 .开展高血压与糖尿病基层首诊、双向转诊、急慢分治、 上下联动的分级诊疗服务；8,落实家庭医生签约服务，家庭医生签约服务覆盖率高 于本省平均水平30%及以上，签约团队负责提供约定的基本 医疗、公共卫生和健康管理服务；9 .加强高血压、糖尿病防治知识宣传；10 .加强对全县35岁以上高血压、糖尿病患者管理工作, 确保高血压、糖尿病患者管理率、控制率分别高于自治区年 度平均水平的5%；IL建设中医服务区，开展中医药养生保健知识的宣传 及中医适宜技术推广；12 .严格按照自治区医保药品报销目录优先配备使用基 本药物，并且非基本药物占基层用药的30%及以上；13 .协助县疾病预防控制中心开展
11、慢病宣传和各项监测 工作；14 .指导辖区村（居）委会开展慢病示范建设工作。五、保障措施（一）强化组织领导各单位将慢性病防治作为健康中国建设和深化医药卫 生体制改革的重点内容，纳入单位工作议事日程，强化组织 实施，建立健全慢性病防治工作协调机制，定期研究解决慢 性病防治工作中的重大问题。（二）完善慢性病防控服务投入保障机制L建立健全慢性病防控服务经费保障机制，逐步增加基 本和重点慢性病防控工作内容，争取政府资金支持，根据实 际需要，合理安排重大慢性病防控项目所需资金。2 .推动乡镇卫生院、社区卫生服务中心及村卫生室等机 构慢性病防控能力标准化建设。规范乡镇卫生院、社区卫生 服务中心及村卫生室等
12、机构慢性病监测检测相关基本设备 配置。3 .鼓励社会力量参与慢性病防控服务，政府对其提供的 慢性病防控服务以购买服务的方式给予补偿，形成多元化的 慢性病防控服务提供模式。（S）完善慢性病防控人才队伍保障机制1 .加强慢性病防控技术队伍建设，科学编制我县疾病预 防控制机构慢性病专业队伍建设标准，保障慢性病专业人员 配置比例。2 .推进机构人事制度改革。继续推进岗位设置和绩效工 资制度改革，严格按需设岗、按岗聘用、合同管理、按岗定 薪，提高慢性病防控机构人才资源效益。（四）提高慢性病防控信息化水平根据统一安排，建立互联互通的慢性病防控服务网络。 以卫生信息共享和交换系统为平台，以数字化居民健康数据
13、 库为基础数据，实现电子健康档案和电子病历的连续记录和 信息共享，提高全县慢性病防控服务效率。（五）完善慢性病防控服务协作机制建立全社会参与慢性病防控的新格局。调动机关、学校、 社区、企业和居民参与慢性病防控的积极性，加强广播电影 电视、报刊杂志、网站等新闻媒体在慢性病防控的公益宣传 力度，完善全民健康促进和健康教育网络，普及群众性健康 常识，提高居民自我保健能力。完善基层医疗机构与辖区村 （居）委会的沟通协作关系，促进慢性病防控工作的实施。（六）营造良好氛围各单位要广泛宣传党和国家关于维护和促进人民健康 的重大战略思想和方针政策，宣传实施慢性病综合防控战略 的重大意义、目标任务和策略措施。要加强正面宣传、舆论 监督、科学引导和典型报道，增强社会对慢性病防治的普遍 认知，形成全社会关心支持慢性病防治的良好氛围。（七）强化督导考核制度县卫生健康局将慢性病综合防控工作纳入“基本公共卫生服 务”及“各医疗机构综合目标管理责任书”考核项目并兑现 奖惩。明确职责分工，同督导、同考核，以促进慢性病防控 服务体系的持续完善。
