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1、XX市定点医疗机构违规问题专项治理“回头看” 工作总结全省定点医疗机构违规问题专项排查和定点医疗机构专项治理 “回头看”工作开展以来，XX市高度重视，省委常委、市委书记孙 云飞专门听取汇报，并做出批示：要求“要切实提高政治站位，充分 认识骗保套保问题的严重性、影响的恶劣性和工作的紧迫性；要迅速 开展专项治理，从严从快打击欺诈骗保行为；要着力健全监管制度， 进一步织密基金监管的制度笼子，切实把各项制度抓实抓细抓落地。” 现将XX市专项治理“回头看”工作总结汇报如下：一、建起“好班子”，既“督查督办”更“直查直办”。XX市成立了市政府分管副市长为组长，市纪委监委副书记、市 政府副秘书长、市医保局局
2、长为副组长的专项排查工作领导组，对全 市专项排查工作统一指挥、统一调度。领导组制定出台了XX市定 点医疗机构违规问题专项排查工作方案，对排查阶段、排查重点、 排查对象、排查方法和工作要求做了细化和明确，为全市“回头看” 工作提供了 “路线图”、“时间表”和“任务书”。XX市提前开展 了专项治理“回头看”的数据提取工作，12月15日已将疑似违规数 据提取完成，明确专项治理“回头看”期间发现的违规行为的一律 “提级查办” “直查直办”，由市专项排查工作领导组从重从快处理。 领导组牢牢把握问题导向、目标导向和结果导向，坚持每周召开一次 调度会，实实在在解决一批突出问题，亮出一批过硬举措，处理一批 违
3、规案件，通过一个问题一个问题的解决，扎实推动了专项治理“回 头看”工作的深入开展。专项治理“回头看”期间，在领导组统筹安排和调度下，XX市 共排查医疗机构212家，排查重点人群3079人，做到了医疗机构和 重点人群两个“全覆盖”，先后召开联席会议4次，对5例案件直接 下达处理决定，其中暂停医保结算3家，取消医保协议2家，暂停医 保医师2名，真正发挥了领导组的统筹调度作用。二、牵住“牛鼻子”，既“推进全面”更“突破重点”。好切口就意味着好抓手，一根绳能够牵住“牛鼻子”。XX市立 足举措的针对性和可操作性，在解决问题上找准切口、精准发力，有 力地推动了专项治理“回头看”工作落到实处。（一）带着问题
4、谈，开好警示约谈会。在“回头看”动员部署阶 段，XX市医保局联合市卫生健康委、驻市卫健委纪检监察组共同组 织召开打击欺诈骗保专项治理市直医疗机构集体警示约谈会议，对医 疗机构主要负责人、分管负责人及相关责任人进行约谈，并下发警示 函，各县区按照市局统一部署同步开展专项治理“回头看”动员部署 会和集体警示约谈会议。（二）奔着问题去，抓好重点人群管理。坚持问题导向，主动打 破部门间的“玻璃门”，与卫健、民政、扶贫等部门建立信息共享和 协同管理机制，对“特殊群体”就医情况进行大数据筛查，紧盯重点 人员流动规律，对其就医“轨迹”进行全流程监管。XX市医保局、 民政局、卫健委联合印发关于进一步加强特困供
5、养人员医疗保障和 健康服务管理工作的通知，抓住健全健康档案、主动健康服务、严 格分级转诊三个环节，按照“小病不出乡镇”原则实行属地（或常住 地）管理，确需转院治疗的，须经属地乡镇卫生院负责人签字确认。 各级医保、民政、卫健部门加强协作，共同为特困供养人员提供更为 便捷、安全的医疗保障服务。（三）围绕问题干，密集出台管控措施。XX市先后出台大排查 方案和县区互查方案，突出“组合式” “组团式”的排查方式，以大 数据筛查为基础，以突击检查为方式，以各方面专家为主力开展排查。 注重部门联动，排查专班由医保局、卫健委、医共体牵头单位和商保 公司等稽核人员共同组成，互查“小分队”由医保部门和卫健部门联
6、合组成，切实抓好市级层面部门直接专题会办机制，对工作中遇到的 新问题，主动从制度和政策层面想办法、做决策，制定精准化的整改 方案，切实解决共性难题。如对某县一家乡镇养老院就医率开展大数 据筛查，进行解剖麻雀，发现问题与市民政局直接会商，提出整改办 法，对该养老院开展专项检查，并举一反三对某县养老机构开展全覆 盖式的调查。为鼓励广大群众更加积极举报欺诈骗保线索，XX市进 一步细化XX市欺诈骗取医保基金行为举报奖励的实施细则，降 低了举报奖励门槛,扩大了受奖覆盖面,缩短了奖励周期,对符合条件的 举报人进行分类分级奖励。三、勇于“担担子”，既“敲山震虎”更“敢于打虎”。为提高广大群众对专项治理“回头
7、看”工作的知晓率和参与度， XX市医保局联合四部门印发了关于依法惩处欺诈骗取医疗保障基 金违法行为的通告，分类明确了对参保人、定点医疗机构和定点药 店涉及欺诈骗保行为的处理标准，并明确了举报渠道。7000份通告 在全市各级医疗机构、养老机构、镇政府、村委和公共场所张贴，在 市级和各县区主流媒体同步播放，起到了警示教育、敲山震虎的作用。 为严把入院病人的第一道关口，XX市医保局发布致全市医务工作 者的一封公开信，要求全市医务工作者要严格遵守法律法规，恪守 职业道德行为规范与行为准则，切实加强患者住院收治管理，规范诊 疗行为，否则将严格落实“一案双查”和“一票否决”，一经发现立 即取消医保医师资格
8、，情节严重的依法吊销医师执业证书，构成犯罪 的依法追究刑事责任。XX市筹备拍摄新闻加一度：XX市专项治理 “回头看”新闻宣传片，积极召开“打击欺诈骗保专项治理及回 头看工作”新闻发布会，通报全市专项治理“回头看”典型案例。XX市医保局提前开展了专项治理“回头看”的数据提取工作，12 月15日已将疑似违规数据提取完成，并按照统筹区和医院管辖区分 类下发至县区医保局。通过压实属地管理责任，逐级推进专项排查， 由各县区组成排查专班负责本辖区的专项排查工作。自12月16日开 始，各专班以“四个清单”（包保清单、排查清单、流动清单、队伍 清单）为抓手，以“疑似数据人人要见面，医疗机构家家要排查”两 个“
9、全覆盖”为目标，建立了任务明确、要求具体、便于操作、务实 管用的专项排查工作机制，每周一上午9点前向市专项排查工作领导 组办公室上报工作进度，市专项排查工作领导组成立工作督导组，开 展复查抽查和现场督导工作，有力的推动了专项治理“回头看”工作 的开展。大排查期间，全市共排查医疗机构212家，排查重点人群3079 人,追回基金378.61万元。自1月6日开始，市医保局联合市卫健委开展了县区交叉互查 工作，各县区各自组成3人的突击检查“小分队”，采取灵活机动， 轻装简从，不打招呼，直奔现场的方式，互查专项治理“回头看”的 规定动作是否落实到位，“小分队”实行日报告制度，遇重大情况随 时向专项排查领
10、导组办公室报告，发现各项违规线索72例，处理医 疗机构24家，追回基金106.16万元。XX市印发关于进一步规范XX市定点医药机构财务和进销存管 理工作的紧急通知，对我市部分定点医药机构存在“财务、药品、 耗材管理混乱”等突出问题进行专项整治，要求各定点医疗机构做到 药品实际库存、采购票据与药品进销存管理数据“三点一致”，逾期 未整改完成的，按照有关规定予以中止协议关系。目前全市41家民 营医疗机构，验收16家，工作正在推进中。四、严于“打板子”，既“严密排查”更“严厉处理”。XX市专项治理“回头看”工作得到了市委、市政府、市纪委监 委的重视和支持，明确对发现的情节严重、性质恶劣问题，将相关责
11、 任单位和责任人移交纪委监委和相关部门处理。XX市通过严密排查 问题，严厉处理违规，严格问责到位，严防“高举轻打”等一系列工 作举措，不断巩固前期打击欺诈骗保专项治理成果，依靠广大群众参 与和监督，不断加大执法力度，在追回医保基金的同时，公开曝光典 型。严格落实“一案多移” “一案多处”制度，坚决将侵蚀医保基金 的机构和个人移送相关部门，以猛药去痢、重典治乱的决心，以零容 忍的态度严惩到责任机构和个人，确保我市专项治理“回头看”做到 工作务实、过程扎实、效果真实。下一步,XX市医保局将以此次专项治理“回头看”工作为契机， 围绕现阶段医保基金监管特点，改革监管方式，改进监管内容，改变 考核办法，不断完善以专项治理为主线，“三合理一规范”审核制度、 基金监管特派员制度、案件举报查办等制度相协调的基金监管机制， 实现无盲区监管，确保医保基金监管工作抓出成效，不断提高人民群 众的满意度和幸福感。
