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XX中医药大学研究生请假/离津申请表学号姓名性别专业学位层次博士()硕士()培养类型学术型()专业型()联系电话家庭电话(区号)家庭住址离校/离津目的地(不离校离津可不填)请假事由(病假需二级以上医院相关证明)请假日期自20年月日起至20年月日止轮转科室意见签名(章):年月日导师意见签名:年月日规培负责人意见(石光)非规培生无需确认此项签名(章):年月日辅导员意见是否有学生与家长沟通记录(辅导员核查):是()否()辅导员签名(章):年月日备注附:辅导员处留存
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