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1、卫生院推进慢性病健康管理工作经验总结党和国家历来高度重视慢性病防治工作，将其纳入“健康中国2030”规划纲要，出台中国防治慢性病中长期规划（20172025年）等重要政策文件，为我们进一步做好慢病管理工作提出了新的要求、指明了新的方向。近年来，XX中心卫生院以加强家庭医生队伍建设为载体，以高血压、糖尿病等慢性病管理为突破口，在创新服务理念、强化医防融合等方面进行了积极的探索与实践，全力保障基层群众身心健康，走出了一条符合当地特色的慢性病健康管理之路。一、转变思想，提供一体化服务XX中心卫生院将其强化慢性病融合管理作为“一把手”工程，转变单一的“治疗”思想，将“防”的理念贯穿“医”的各方面、全过
2、程，落实高效、便捷的一体化管理服务流程，集中全院资源和力量，做到全员参与、群策群力。一是专门设置慢性病门诊及家庭医生签约工作室。利用慢病患者来医院门诊开药等机会，组织和动员家庭医生对其进行免费健康随访、评估、管理，同时结合健康云平台慢性病管理情况，将每一名高糖病人纳入系统管理，提高高血压、糖尿病患者门诊面访获得感，有效提升全院高血压、糖尿病患者的规范化管理服务水平。二是对慢病患者进行个性化的健康教育和管理。家庭医生团队每月定期下村、社区对辖区慢病患者开展随访评估、分类干预，慢性病门诊医生根据家医团队随访评估的高血压、糖尿病患者病情相应调整治疗方案，并指导团队护士及村医对患者的复诊情况、体检结果
3、、健康教育等进行跟踪管理，督促患者规律服药以及按时复诊，让患者正确认识疾病危害、改变“拖”的思维模式、养成健康生活习惯，以加强对病人的全程、综合、规范管理，实现医防动态联动。三是建立家庭医生竞争上岗机制及内务工作考评模式。推动落实“患者满意”措施，将家庭医生签约服务、基本公共卫生服务等考核指标纳入绩效考核分配方案，通过绩效杠杆撬动慢性病全周期健康管理质量上升，确保慢病管理服务数量及质量。二、借智借力，以合作促发展XX中心卫生院以高质量慢性病防控能力提升为抓手，以积极融入医共体建设、全面落实与XX市第四人民医院签署的区域慢病协同管理合作协议为依托，进一步明确慢性病协同管理职责，通过慢性病流程改造
4、、区域信息共享、共同培训、分级管理等措施，认真做好疾病筛查、疾病评估、就医指导、基层首诊、转诊协同、随访服务等工作，促进对慢性病患者从单纯的随访管理向医防融合服务模式转变，实现对慢性病患者全周期健康管理。一是由XX市第四人民医院专家牵头，组建本院一线临床医生、一线护士、一线中医医生和各村村医为主的家庭医生团队，在落实好年度体检、失能老人、残疾人等特殊人群体检随访外，共同参与进村、社区慢性病筛查、预防、健康管理及康复治疗工作。二是利用医共体专家优质资源下沉“请进来”开展业务指导、授课、讲座和共同参与科研等方式，不断提高本院基层医务人员技术水平和服务能力。通过“送出去”方式，借助第四人民医院基层慢
5、性病管理骨干医师技能培训等平台，及时选送本院年轻医生通过进修学习等方式积累临床经验,提高慢病管理水平。三是积极推动上级专家和院内全科诊室、慢性病门诊、中医康复及公卫科慢性病管理小组定期开展联动服务，形成了“上级三级医疗机构+全科+健康管理联动”的健康管理新局面。三、信息赋能，健康数据共享XX中心卫生院2024年开始借助“家医慢性病签约系统”,打通HlS系统和LIS系统及公卫系统，实现了慢性病防治全流程业务数据信息化实时采集，形成慢性病健康管理多方参与、数据多方共享的新型数字健康服务新模式。在家医慢性病签约系统工作站，该院医生可以查看患者的检查数据，准确判断患者是否患有并发症，进行评估管理,根据风险评估结果，按照高危、中危、一般人群实施市、区、乡分层分级、上下联动、精准服务。同时在系统中还可以查看、修改和建立患者的个人健康档案，开展家庭医生签约、慢性病随访等公共卫生服务，实现慢性病患者全方位健康管理。截至目前，该院借助信息系统管理的高血压患者有2657人、糖尿病患者有1245人、COPD患者有213人、冠心病290人、脑卒中患者149人。
