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授权委托书委托人姓名：受委托人姓名:性别：身份证:性别：身份证:电话:电话:本人因原因，不能亲自办理相关手续，特委托作为我的合法代理人，全权代表我办理相关事项，对受委托人在办理上述事项过程中所签署的有关材料，本人均予以认可，并承担相应的法律责任。委托有效期限：从该委托事项受理之日起至办结之日止。委托人签名：（按手印）年月日受委托人签名：（按手印）年月日备注：须携带受委托人身份证原件或复印件一份授权委托书（样表）委托人姓名：张三性别：男身份证：4501231972XXXXXXX电话：136XXXXXXXX受委托人姓名：李四性别：男身份证：4501231989XXXXXXXX电话：138XXXXXXXX本人因身体原因，不能亲自办理门诊费用报销相关手续，特委托李四作为我的合法代理人,全权代表我办理相关事项，对受委托人在办理上述事项过程中所签署的有关材料，本人均予以认可，并承担相应的法律责任。委托有效期限：从该委托事项受理之日起至办结之日止。委托人签名：张三（按手印）202X年X月X日受委托人签名：李四（按手印）202X年X月X日备注：须携带受委托人身份证原件或复印件一份
