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1、2023-2-31肺腺癌的新分类及影像学特点肺腺癌的新分类及影像学特点2023-2-32肺腺癌是肺癌最常见的组织学类型，约占所有肺癌的50% 肺腺癌不同的组织亚型在临床影像学病理学和遗传学上有很大差异。 近年来，尽管对这一类肿瘤的基础和临床研究取得了明显进步，但仍需要对肺腺癌亚型有一普遍接受的标准原来的分类，包括2004年WHO分类既不能很好地反映肿瘤分子生物学病理学和影像既不能很好地反映肿瘤分子生物学病理学和影像学的新进展，也不能满足临床治疗和预测预后的学的新进展，也不能满足临床治疗和预测预后的需要。需要。 概概 述述2023-2-33概概 述述为适应临床诊治肺腺癌的新进展和趋势，加强病理诊
2、断及分型与临床相关性2011年年美国肺癌研究学会（IASLC）；美国胸科学会(ATS)；欧洲呼吸学会(ERS)联合主持制定一改过去由病理学家病理学家的模式，由各学会推荐 肿瘤科、呼吸内科、胸外科、病理科、影像科和分子生物学等专家共同制定目标是制定一个对病人治疗、预测及预后更有意义目标是制定一个对病人治疗、预测及预后更有意义的病理分型的病理分型2023-2-34病理诊断上的需求病理诊断上的需求多种腺癌类型都可以出现BAC特征病理医生有时将 BAC和BAC为主的生长方式混为一谈造成临床对BAC的理解上的混乱。此类肿瘤不管在临床、影像学还是生物学特性上的表现都有很大差异，临床处理和预后也有很大差别。
3、5影像诊断学的需求影像诊断学的需求在CT观察到的磨玻璃影和实体结节与病理观察的伏壁样和浸润性生长具有一致性。（实体性成分对应于浸润型），分别进行测量和记录，以便调整TNM分期中的肿瘤大小，使诊断更精细化。临床可以根据放射病理学方法预测腺癌的组织学亚型、预后及改善术前评估，有利于外科干预时机及手术方式的选择。2023-2-36轴向CT（A）示位于左肺上叶的部分实性结节；矢状面(B)和(C)显示自动测量实性成分(1.88cm3)及整个病灶(8.312cm3)的体积。在此病例中，若肿瘤大小仅测量浸润成分，则T因子的大小将由T2a(3.2cm)降至T1a(1.8cm3）。在明确浸润范围比实际肿瘤范围更
4、能有效预测预后之前，建议同时记录整个肿瘤大小及浸润范围浸润型腺癌2023-2-37治疗上的需求治疗上的需求腺癌或NSCLC-NOS的表皮生长因子受体（EGFR）突变状态，因其能预测EGFR-酪氨酸激酶抑制剂（TKI）疗效；腺癌是培美曲塞治疗有效、强有力的预测因子；潜在致命性大出血可发生于接受贝伐珠单抗治疗的鳞癌患者。2023-2-38新分类的制定新分类的制定由各学会推荐肿瘤科、呼吸内科、胸外科、病理科、影像科和分子生物学等专家共同制定。聚焦141个专业问题：其中 17个基础研究；35个临床；48个病理；16个影像、16个分子生物学和9个外科。目标是制定一个对病人治疗、预测及预后更有意义的病理分
5、型。2023-2-39腺癌腺癌8140/3腺癌，腺癌，混合性亚型混合性亚型8255/3腺泡性腺癌腺泡性腺癌8550/3乳头状腺癌乳头状腺癌8260/3细支气管肺泡癌细支气管肺泡癌8250/3非黏液性非黏液性8252/3黏液性黏液性8253/3非黏液和黏液混合性非黏液和黏液混合性8254/3实性腺癌伴有黏液产物实性腺癌伴有黏液产物8230/3胎儿性腺癌胎儿性腺癌8333/3黏液性（黏液性（“胶样胶样”）癌）癌8480/3黏液性囊腺癌黏液性囊腺癌8470/3印戒细胞腺癌印戒细胞腺癌8490/3透明细胞腺癌透明细胞腺癌8310/3 肺癌的肺癌的WHOWHO组织学分类（组织学分类（20042004年）
6、年）2023-2-310 浸润前病变浸润前病变 非典型腺瘤性增生非典型腺瘤性增生 原位腺癌原位腺癌（3cm3cm原来的原来的BACBAC） 非黏液性非黏液性 黏液性黏液性 黏液黏液/ /非黏液混合性非黏液混合性微浸润性腺癌微浸润性腺癌（3cm3cm贴壁状为主的肿瘤，浸润灶贴壁状为主的肿瘤，浸润灶5mm5mm） 非黏液性非黏液性 黏液性黏液性 黏液黏液/ /非黏液混合性非黏液混合性浸润性腺癌浸润性腺癌 （5 5个亚型，个亚型，4 4个变异型）个变异型） 贴壁状为主贴壁状为主（原来的非黏液性（原来的非黏液性BACBAC生长方式，浸润灶生长方式，浸润灶5mm5mm） 腺泡性为主腺泡性为主 乳头状为主
7、乳头状为主 微乳头状为主微乳头状为主 实性为主伴有黏液产物实性为主伴有黏液产物 浸润性腺癌变异型浸润性腺癌变异型 : : 浸润性黏液腺癌（原来的黏液性浸润性黏液腺癌（原来的黏液性BACBAC） 胶样型胶样型 胎儿型（低度和高度恶性）胎儿型（低度和高度恶性） 肠型肠型肺腺癌手术标本的肺腺癌手术标本的IASLC/ATS/ERSIASLC/ATS/ERS分类（分类（20112011年）年）2023-2-3112023-2-312新分类病理特点l 不再使用不再使用“BAC、混合性腺癌”l 新的概念定义：l如原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS）指孤立小腺癌单纯的伏壁样生长伏壁
8、样生长l微浸润腺癌（minimally invasive adenocarcinoma，MIA）主要为伏壁样生长但浸润5 mml AIS 及MIA 通常为非黏液性，极少数为黏液性极少数为黏液性2023-2-313新分类病理特点过去诊断为过去诊断为BACBAC的肿瘤如下：的肿瘤如下： 纯纯BACBAC（即（即AISAIS） 微浸润性腺癌（微浸润性腺癌（MISMIS） 沿肺泡壁生长为主的腺癌沿肺泡壁生长为主的腺癌 混合型浸润性腺癌混合型浸润性腺癌 浸润性黏液腺癌浸润性黏液腺癌2023-2-314新分类病理特点l 在使用全面组织学分型后，浸润型腺癌亚型主要分为伏壁样生长（相当于以前绝大多数混合性腺癌
9、伴非黏液性BAC）、腺泡样、乳头状及实性型；新增了微小新增了微小乳头状乳头状这一新的组织亚型l 其他较少的浸润性腺癌变异型包括浸润性黏液腺癌（之前的黏液性BAC）、胶质样腺癌、胎儿型腺癌及肠腺癌对小活检和细胞学标本对小活检和细胞学标本 病理诊断提出新要求和标准：病理诊断提出新要求和标准：送检标本量和质量；诊断分型尽可能明确；送检标本量和质量；诊断分型尽可能明确；推荐采用免疫组化和组织化学等推荐采用免疫组化和组织化学等2023-2-315影像学在新分类中的价值影像学在新分类中的价值既往肺腺癌的分类一直以光镜为基础，往往不能真正反映肺腺癌的组织发生及分化。高分辨率螺旋CT、磁共振成像（MRI）、正
10、电子发射体层摄影（PET）/CT等技术的综合应用无疑为影像学推断腺癌组织学分类提供了一定条件。同时，低剂量螺旋CT肺癌筛查的开展也为研究早期肺癌的转归提供了影像学基础。2023-2-316影像学在新分类中的价值影像学在新分类中的价值MR成像在肺癌鉴别中的价值有限。PET/CT主要用于浸润性肺癌的分期， 随访及治疗反应的评估但其检测AIS的敏感性非常低。低剂量螺旋低剂量螺旋CTCT肺癌肺癌为研究早期肺癌的转归提供了影像学基础。强调薄层薄层CT在肺腺癌诊断中的价值2023-2-317影像学在新分类中的价值影像学在新分类中的价值低剂量螺旋CT对肺癌的筛查能发现更多早期肺癌更多早期肺癌患者，无疑可提高
11、肺癌的手术切除率，减少细胞学和小标本活检不能对肺腺癌进行组织分类的情况。低剂量CT筛查发现更多小结节更多小结节，这给诊断带来新的问题。提高肺癌的诊断和鉴别诊断能力肺癌的诊断和鉴别诊断能力仍是影像学研究的重要课题。2023-2-318轴向CT(A)与FDG-PET-CT(B)示左肺下叶2.0cm高代谢结节，毛刺征明显浸润型腺癌的CT及FDG-PET-CT表现2023-2-319新分类的影像术语定义l 纯纯GGN（ground glass nodules 非实性结节）：为局灶性的肺组织密度增高， 血管的边缘轮廓等正常结构仍然清晰可见l 实性结节：实性结节：病灶区域密度值增高，以至于正常结构如血管完
12、全被掩盖l 部分实性结节部分实性结节：病灶区域不透明并包含了实性和毛玻璃样成分2023-2-320纯纯GGN 部分实性结节部分实性结节 实性结节实性结节 2023-2-321浸润前病变非典型腺瘤性增生非典型腺瘤性增生（atypical adenomatous hyperplasia , AAH） 原位腺癌原位腺癌（Adenocarcinoma in situ, AIS） （3cm3cm原来的原来的BACBAC） 非黏液性非黏液性 黏液性黏液性 黏液黏液/ /非黏液混合性非黏液混合性2023-2-322浸润前病变-不典型腺瘤样增生523%的腺癌旁见到AAH。在7%的腺癌发现有多个AAH。分子生物
13、学显示与肺腺癌相关基因改变相似。AAH与AIS可是一个连续过程，有时仅凭细胞学难以区分。AAH不再分高、低级别。2023-2-323不典型腺瘤样增生影像学表现l薄层CT为纯GGNl通常 5mml单发或多发l生长非常缓慢l5mm的的pGGN 不一定不一定需要随访，目前还不清楚需要随访，目前还不清楚需要间隔多久做需要间隔多久做CT随访随访。 2023-2-324不典型腺瘤样增生女女 49岁，岁，pGGN, 5mm, AAH2023-2-325不典型腺瘤样增生的病理学通常 5mm ；肿瘤细胞沿肺泡壁呈贴壁状生长；细胞轻中度非典型，“图钉”样，可有核内包涵体；细胞间有裂隙。2023-2-326浸润前病
14、变-原位腺癌（Adenocarcinoma in situ, AIS）原位腺癌（Adenocarcinoma in situ, AIS）：定义为3cm的局限性小腺癌，癌细胞完全沿着以前存在的肺泡壁生长，无间质、血管或胸膜浸润。肺泡间隔可增宽伴硬化，但无瘤细胞间质浸润。此外，肺泡腔内无瘤细胞聚集，也无瘤细胞形成乳头或微乳头生长方式。AIS可分为非黏液性、黏液性和黏液/非黏液混合性三种。几乎所有AIS为非黏液性，由肺泡II型上皮和/或Clara细胞组成。黏液性AIS极少见，癌细胞高柱状，细胞核位于基部，胞浆富含黏液，有时可类似杯状细胞。2023-2-327原位腺癌-影像学表现AIS：lCT:典型为
15、纯GGN，或部分实性或实性结节，空泡样改变l局限性小（3 cm）腺癌，大多小于2cm，肿瘤细胞仅沿肺泡结构生长（伏壁样生长），无间质、血管或胸膜浸润l密度稍高于AAH的GGN l黏液型AIS:实性结节或实变l单发或多发2023-2-3282023-2-329F 49yrs，pGGN, 12x16mm, AIS2023-2-330F 60yrs，PGGN，15mm, non mucinous AIS原位腺癌（Adenocarcinoma in situ, AIS）2023-2-331F 47yrs，PGGN，6mm, non mucinous AIS原位腺癌（Adenocarcinoma in
16、situ, AIS）2023-2-332F 57yrs，Solid，20mm，mucinous AIS2023-2-333原位腺癌（Adenocarcinoma in situ, AIS）AISAIS： pGGN mGGN pGGN mGGN生长慢生长慢 5mm5mm可疑的可疑的GGNGGN，1 1次次/ /年随访年随访 病灶增大或密度增高，可能向浸润型腺癌进展病灶增大或密度增高，可能向浸润型腺癌进展 10mm10mm， 1 1次次/ / 6 6月月-1-1年随访年随访2023-2-334微浸润性腺癌 微浸润腺癌（minimally invasive adenocarcinoma，MIA）（3cm贴壁状为主的肿瘤，浸润灶5mm） 非黏液性非黏液性 黏液性黏液性 黏液黏液/ /非黏液混合性非黏液混合性2023-2-335微浸润性腺癌（MIA）微浸润部分病灶微浸润部分病灶判定标准： 1.组织形态为除沿着肺泡壁贴壁状生长外除沿着肺泡壁贴壁状生长外，还 可以有腺癌其他(腺泡状、乳头状、微乳头状 和/或实性生长)成分 2.肿瘤细胞浸润肌纤维细胞性间质间质内如有淋巴管、血管或胸膜侵犯 ，或有肿瘤性
