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1、临床免疫实验室质量控制临床免疫实验室质量控制 n（一）定义（一）定义n 1 质量控制质量控制(quality control,QC)n质量控制(简称：质控)是监视全过程，排除误差，防止变化，维持标准化现状的一个管理过程。这一过程是通过一个反馈环路进行的。n具体内容如下：n、确定质控对象。n、规定控制标准（预定期）。n、选择和确定控制方法。n 、依规定标准和方法测量实际数据。 、比较实际数据与预期值之间的差异，并说明产生这一差异的原因。超出预定误差范围，报警系统发出信号，反馈通道中断。采取行动，解决差异。恢复原状（原标准状态）的手段发挥作用。n临床实验室的质量目标：n 使检验结果更好的符合病人的
2、实际情况；及时的发出检验报告，并依据检验结果结合病人临床情况主动为临床诊断提供咨询。n实验室的工作人员把其描述为实验室的工作人员把其描述为：准确、可靠、临床适用性好。n医生将其定义为：医生将其定义为：实验时间短、临床应用价值大、随时能得到实验室的咨询意见。n医院院长医院院长：成本-效益好，临床医生满意。n病人或被检查者将其定义为：病人或被检查者将其定义为：快速、准确、便宜、有价值。（二）室内质量控制（二）室内质量控制 （简称室内质控）（简称室内质控）n 是由实验室的工作人员采用一系列的方法，连续的评价本实验室的工作的可靠程度，确立报能否发出。旨在检测、控制本室常规工作的精密度，并检测其准确度的
3、改变，提高本室常规工作中的批间、批内标本检测的一致性。 1 1、开展室内质量控制前的准备工作、开展室内质量控制前的准备工作 在开展室内质量控制前每个实验室工作人员都应对质控的重要性、基础知识、一般方法学有较充分的了解，并在质控的实际工作中不断进行培训和提高，在实际工作中培养一些质控工作的技术骨干。1 1）、培训实验室工作人员）、培训实验室工作人员n人员培训 实验是人操作的，因此检验人员需经过培训，熟练掌握本专业如下几方面的技术知识：检验项目的基本原理 （ELISA原理）；临床意义；熟悉检测技巧，了解易出差错的环节及难点；熟悉检测试剂性能（包括试剂盒组成，包被片段及其组成）； 熟悉检测仪器的原理
4、及性能；掌握数据处理的能力和质量控制知识。某些特殊项目的检测如抗HIV等需经有关部门组织的专门培训班，考试合格后持证上岗。2 2）、建立标准操作规程）、建立标准操作规程 实施质控需要有一套完整的标准操作规程做保障。例如仪器的使用、维护操作规程，试剂、质控品、校准品等的使用操作规程。所有临床实验室都应建立一套完整的标准操作规程。 3 3）、仪器的检定校准）、仪器的检定校准为使仪器保持最佳工作状态应建立维护和校正仪器的标准操作程序（SOP），所要控制的仪器包括移液器（加样枪），水浴箱（温箱）,洗板机,酶标仪。移液器移液器：ELISA加样量小（5-100l），其准确性直接影响实验结果，利用称重法检查
5、：吸取刻度指示量的水，万分之一天平称重后计算吸量是否准确,一般应在+-10%以内。水浴箱水浴箱 经常检查水浴箱温度计所示的温度和水中（或温箱内）实测温度是否一致，允许有1的误差；洗板机洗板机 每个厂家设置洗板后的残留液有各自的规定一般不超过2ul ，人工扣板时，垫纸不湿，定期检查管孔是否堵塞；酶标仪酶标仪 经常维护其光学部分，防止滤光片霉变，定期检测校正，使其保持良好的工作性能。2、质控物定值的选择n室内质控质控点的选择，以需要设置质控的点，设置质控物进行质控为原则。n病毒性肝炎酶免检验中，有高值、中值、低值、及阴性值的质控物，我们认为其中以低值的质控物为最重要，设置临界于cut-off值（C
6、O值）的低值弱阳性质控物是室内质控的关键。重点抓住低值弱阳性临界值血清的室内质控监测，是室内质控精密度观测的最敏感的窗口，也是提示试验成功与否的最重要的标志。 1）质控血清的作用n1、灵敏度控制；n 用临界值血清，检测试剂盒灵敏度是否达到要求。n2、精密度控制n3、是试验是否成功的重要标志 。3 3室内质控的步骤室内质控的步骤1 1）、计算平均值、标准差、变异系数）、计算平均值、标准差、变异系数 在开展室内质控时，首先对同一批质控血清连续进行测定20-30次，将测得的结果计算获得一组数据，求出平均值、标准差、变异系数。n2 2）、质控限的设定：质控限通常是以标准差）、质控限的设定：质控限通常是
7、以标准差的倍数表示。的倍数表示。HBsAgELISA检验数据计算示例 表1 质控血清 阴性对照 cot-off值 s/co值 次数 A值 A值 阴性A值2.1 1 0.180 0.050 0.105 1.71 2 0.190 0.050 0.105 1.81 3 0.200 0.050 0.105 1.90 4 0.288 0.060 0.126 1.81 5 0.137 0.060 0.126 2.29 6 0.221 0.050 0.105 2.10 7 0.150 0.050 0.105 1.43 8 0.170 0.050 0.105 1.62 9 0.180 0.040 0.084
8、2.14 10 0.150 0.050 0.105 1.43 11 0.200 0.050 0.105 1.90计算20个质控血清S/CO值的均值,标准差和变异系数。 =1.72 S=0.29 CV=16.9%+3s+2s+1sX1.72-1s-2s-3sLeveYJennings质控图 图14 4、室内质控图的绘制室内质控图的绘制n目前，临床免疫学检验多采用Levey-Jennings质控图。以20份质控品的检测结果，计算平均值（x）和标准差（S），定出质控限。一般以2S为警告限，以3S为失控限，作质控框架图。每次（或每天）随病人样本测定的质控品值，将原始质控结果记录标记在质控图表上。保留打
9、印原始质控记录5 5、质控规则的应用、质控规则的应用n 将设计的质控规则应用于质控数据，判断分析批每一次检测是在控的还是失控的。一般以 2S 为警告限，以3S为失控限，分析质控图中每天检测质控品结果的分布，判断当天检测的样本是否在控制限之内。若当天质控物检测结果失控，则当天病人样本的测定结果报告不能发出。当以3S为失控限时， 每100次约有一次判为失控（99%的合格率）。显然，这个标准太低，使许多失控状态判为合格。当以2S为失控限时，每20次约有一次失控（95%的合格率），这个标准可以接受。当我们以1.5S为失控限时，就将2/10的结果设定为失控（即约80%的合格率），显然提高了质控的难度，使
10、操作者需要更用心操作，否则易处失控状态。我们建我们建议临床实验室采用议临床实验室采用2 2S S为失控限。血站为失控限。血站1.5S为失控限。6 6、WestgardWestgard多规则多规则n质控方法在质控图中单纯依据质控点超出2S为警告，超出3S为失控，在临床检验中以显不够。Wesegard将常用的判断失控的规则总结出许多条规则.12S:一个质控测定值超过均值2S质控限， 违背次规则，提示警告。13S :一个质控测定值超过均值3S ,违背 此规则，提示存在随机误差。22S :2个连续的质控测定值同时超均值+2S或均值-2S质控限。违背此规则，提示存在系统误差。R4S:在同一批内高值质控测
11、定值与低值质控测定值两个质控结果之差超过4S，违背此规则，提示存在随机误差。 31S : 3个连续的质控测定值同时超过+1S或-1S质控限。违背次规则，提示存在系统误差。41S : 连续4个质控点落在同一侧1S之外。违背此规则，提示存在系统误差。7 /：连续7个质控点呈连续上升或下降；或周期性波动变化。10X :是个连续的质控结果在平均数一侧，违背此规则，提示存在系统误差。 +3s+2s+1sX-1s-2s21s违背规则-3s31s违背规则+3s+2s+1sX-1s-2s-3s22s违背规则R4s我们利用WestgardWestgard规则规则, ,引入免疫学检验中,建议以下几种情况判为失控.
12、 1 12s 1质控测定值超过2S之外.2 R4S 连续2个质控点相差超过4S范围.3 41S 连续4个质控点落在同一侧1S之外4 7X 连续7个质控点落在同一侧。5 7 / 连续7个质控点呈连续上升或下降；或周期性波动变化。7 7、统计学计算方法、统计学计算方法“即刻法即刻法”质质控控 n ELISA有其特殊性，最合适的质控方法尚待研究建立。有些实验室不是每天进行ELISA项目的检验，而ELISA试剂盒效期短，用同一批号试剂盒连续常规测次，难度较大。采用“即刻法”质控统计方法，只需连续测次，即可对第次检验结果进行质控。（）先将测定值从小到大排列：X1、X2、X3、Xn （X1为最小值，Xn为
13、最大值）。（）计算x和S。 (）计算SI上限值和SI下限值， SI上限 X最大值x均 SI下限x均最小值 （）将SI上限、SI下限与SI值表（表2）中的数字比较。 SI值表 表2n n3s n2s n n3s n23 1.15 1.15 12 2.55 2.294 1.49 1.46 13 2.61 2.335 1.75 1.67 14 2.66 2.376 1.94 1.82 15 2.71 2.417 2.10 1.94 16 2.75 2.448 2.22 2.03 17 2.79 2.479 2.32 2.11 18 2.82 2.5010 2.41 2.18 19 2.85 2.53
14、11 2.48 2.23 20 2.88 2.56 当SI上限值和SI下限值n3s值时，说明该值已在3s范围之外，属“失控”。数值处于“告警”和“失控”状态应舍去，重新测定该项质控血清和病人样本。舍去的只是失控的这次数值，其它次测定值仍可继续使用。 20次质控血清检测S/CO值次数 s/co 次数 s/co 1 1.71 12 1.352 1.81 13 2.003 1.90 14 1.524 1.81 15 1.715 1.09 16 1.816 2.10 17 1.527 1.43 18 2.108 1.62 19 2.009 2.14 20 1.4310 1.43 21 1.5211 1
15、.90 在第3次测后，按“即刻法”计算公式 n= 3, S/CO值从小到大排列为： 1.71 1.81 1.90 SI上限=X最大值-X均值/S SI下限 =X均值-X最小值/S x均= 1.81， S = 0.10 计算： SI上限= 1.90 1.81 / 0.1 = 0.9SI下限= 1.81 1.71 / 0.1 = 1.0 查SI值表：n = 3时，n2s= 1.15，n3s= 1.15 ,SI上限、SI下限均小于 n2s、n3s，因此该三次检验数据在控制范围内。 在第4次测定后，按上法计算： n=4 1.71 1.81 1.81 1.90 x均= 1.81 S = 0.08 SI上
16、限= 1.901.81 / 0.08 = 1.13 SI下限= 1.811.71 / 0.08 = 1.25 查SI值表 ：n = 4时， n2s= 1 .46， n3s= 1.49。SI上限、SI下限均小于n2、n3s ,数据在控制范围内。 在第5次测定后，按上法计算： n = 5 1.09 1.71 1.81 1.81 1.90 x均= 1.66 ， S = 0.33 SI上限= 1.901.66 / 0.33 = 0.73 SI下限= 1.661.09 / 0.33 = 1.73 查SI值表；n = 5时，n2s= 1.67，n3s= 1.75 n2s（1.67）SI下限（1.73）n3s（1.75）。SI下限值在n2s和n3s之间, 说明该值在2s3s范围，同时表示该资料是在下限（-2s）之外，处于“告警”状态，本次数据弃去。第6次检测，n仍为5进行计算： n=5， 1.71 1.81 1.81 1.90 2.1 x均= 1.87 S = 0.15 SI上限= 2.101.87 / 0.15 = 1.53 SI下限= 1.871.71 / 0.15 = 1.07 查SI值表：n
