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1、 户XX，女，55岁，已婚，农民，闭经1年。 主因“发现左乳肿物7天” 于2014-04-05入院，平时无双乳疼痛、乳头溢液等不适。查：双侧乳腺对称，未见酒窝征，无浅表静脉扩张，皮肤无红肿，双侧乳头等高平齐，无内陷，左侧乳腺外象限约4点位距乳头约3cm可触及一大小约1.51.5cm肿物，质硬，表面欠光滑，无触痛，活动不佳。右侧乳腺、双侧腋下未触及明显肿物。 辅助检查： 彩超(遵化市人民医院2014-04-04)：彩超双乳及双侧腋下：左乳腺组织最后1.2cm，右乳腺组织形态轮廓正常，边界尚清晰，腺体结构紊乱，左乳3-4点钟方向可见约1.4*1.4*0.9cm低回声，边界不整齐，形态不规则，呈蟹足
2、状，内部回声不均，周边回声增强，CDFI：内部可见丰富彩色血流信号，靠基底部可见粗大血管进入，PW:侧及动脉频谱，RI：0.8。右乳内未见明确囊实性包块，乳管未见扩张。 超声提示：双侧乳腺增生，左乳实性占位性病变 左侧腋下多发低回声结节，最大结节形态不规则，右侧腋下目前未见明显低回声结节。 美国癌症联合委员会(AJCC) 入院后检查入院后检查 钼靶: 双乳腺体基本由脂肪组织所代替，腺体成分25。左乳外侧偏上可见一结节影，大小约1.1x1.5cm，密度较高，边缘清晰有深分叶，似有毛刺影，未见明显钙化，周围血运增加。右乳未见明确结节、肿物、未见钙化，局部腺体未见明显结构不良。双乳皮肤无增厚、粘连，
3、乳头无内陷，双腋下未见淋巴结影。 诊断意见:左乳外上方肿物，偏恶性，建议活检。右乳未见异常。BIRADS分级，4级，可疑恶性。 彩超锁骨上淋巴结：左右侧锁骨上区扫查：分别可见约1.2*0.5cm及1.1*0.5cm低回声区，边界清，CDFI：未见明显血流信号。 超声提示：双侧锁骨上区低回声区。 头颅CT: 右侧基底节区可疑斑点状略低密度影。 胸部CT：1、两肺透光度不均匀，请结合临床。2、左肺舌叶条索影。3、纵隔及左侧腋窝淋巴结增大。4、左侧乳腺病变，建议进一步检查。5、部分胸椎椎体改变，建议MRI检查。 腹部CT: 1 考虑脂肪肝。2 胆囊结石。3 考虑左肾小囊肿。4 所示胸腰椎部分椎体内密
4、度增高，请结合临床或进一步检查。5 胰腺及脾脏CT平扫未见异常。 头颅MRI平扫+增强：1、左侧基底节区点状异常强化信号，请结合临床并复查。2、考虑双侧额叶小缺血灶。 胸椎MRI平扫：1、胸9-11椎体异常信号，不除外转移瘤，建议进一步检查。2、胸椎椎间盘退变。 SPECT （4月8日 唐山市工人医院）: (全身骨显象)检查所见：右侧第6前肋、第9、10、11胸椎及右侧股骨上端等处可见多发的异常放射性分布浓聚灶，余诸骨未见明显异常。 诊断意见:全身骨显像可见多发骨代谢异常旺盛灶，结合临床，骨转移癌不除外。 4月10号 病理（左乳肿物穿刺）：（左乳）肿物穿刺组织3条 （左乳）浸润性腺癌 4月15
5、号 穿刺活检 ：免疫组化：ER阳性细胞数100%、PR阳性细胞数40%、CerbB-2（-）、CK34釫12（-）、P120膜(+)、p53()、Ck5/6(-)、SMA（-）。 8月19号 免疫组化结果：ki-67阳性细胞数约40%。 左乳癌 (期) 多发骨转移瘤 双侧乳腺增生 非酒精性脂肪肝 胆囊结石 左肾囊肿 2型糖尿病 动脉硬化 唑来膦酸：4mg 入液静点 每月1次 化疗：表阿霉素140mg(d1)+环磷酰胺针 1000mg(d1) 8月17号：彩超腋下淋巴结（左）：左侧腋下可见数个低回声结节，最大约1.4 x0.6cm，边界清，形态不规则，CDFI：内部可见稍丰富血流信号。超声提示：
6、左侧腋下多发低回声结节，最大结节形态不规则（请结合临床，转移淋巴结可能） 彩超锁骨上淋巴结：左右侧锁骨上区扫查：双侧锁骨上区未见明显肿大淋巴结。 8月17号：彩超左侧乳腺：左乳腺组织最厚 1.3cm,右乳腺组织最厚1.3cm，双侧乳腺组织形态轮廓正常，边界尚清晰，腺体结构紊乱，左乳3-4点方向距乳头约3cm处可见约1.0 x0.8x0.6cm低回声，边界不整齐，形态不规则，呈蟹足状，内部回声不均匀，周边回声增强，CDFI：内部可见较丰富彩色血流信号，靠基底部可见粗大血管进入，PW：测及动脉频谱，RI：0.62。乳管未见扩张。双侧乳腺增生左乳实性占位性病变请结合临床。4月5号钼靶: 双乳腺体基本
7、由脂肪组织所代替，腺体成分25。左乳外侧偏上可见一结节影，大小约1.1x1.5cm，密度较高，边缘清晰有深分叶，似有毛刺影，未见明显钙化，周围血运增加。双乳皮肤无增厚、粘连，乳头无内陷，双腋下未见淋巴结影。 左乳外上方肿物，偏恶性，建议活检。右乳未见异常。BIRADS分级，4级，可疑恶性。 8月17号 钼靶：左乳腺体基本由脂肪组织所代替，腺体成分25。 左乳外侧可见一高密度结节影，大小约0.9x1.1cm，边缘清晰有深分叶，部分边缘见毛刺，未见明显钙化，周围血运较前减少。左乳皮肤无增厚、粘连，乳头无内陷，左腋下未见淋巴结影。 左乳Ca。BIRADS分级，6级。 来曲唑 2.5mg 1/日 口服谢谢！
