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1、医院感染管理核心制度一、医院感染组织建设及责任制度一、医院感染组织建设及责任制度二、医院感染知识培训制度二、医院感染知识培训制度三、医院感染病例监测、报告及控制制度三、医院感染病例监测、报告及控制制度四、医院感染暴发及医院感染突发事件监测、上四、医院感染暴发及医院感染突发事件监测、上 报及控制制度报及控制制度五、重点部门和重点部位医院感染预防与控制制五、重点部门和重点部位医院感染预防与控制制 度度六、消毒灭菌和隔离制度六、消毒灭菌和隔离制度七、环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续七、环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改进制度改进制度八、一次性使用无菌医疗物品管理制度八、一次性使用无菌医疗
2、物品管理制度医院感染核心制度医院感染核心制度医院感染核心制度医院感染核心制度 九、消毒药械管理制度九、消毒药械管理制度 十、手卫生管理制度十、手卫生管理制度 十一、无菌技术操作规范十一、无菌技术操作规范 十二、抗菌药物临床应用管理制度十二、抗菌药物临床应用管理制度 十三、生物安全管理制度十三、生物安全管理制度 十四、医疗废物管理制度十四、医疗废物管理制度 十五、医务人员职业卫生防护制度十五、医务人员职业卫生防护制度 十六、医院感染质量控制与考评制度十六、医院感染质量控制与考评制度 十七、多重耐药菌医院感染控制制度十七、多重耐药菌医院感染控制制度医院感染病例监测制度医院感染病例监测制度 一、定我
3、院医院感染监测计划。监测计划内一、定我院医院感染监测计划。监测计划内容主要包括人员、方法、对象、时间等。容主要包括人员、方法、对象、时间等。 二、各临床科室感染管理小组必须对本科室二、各临床科室感染管理小组必须对本科室住院病人开展医院感染病例监测，以掌握我住院病人开展医院感染病例监测，以掌握我院医院感染发病特点，为我院医院感染控制院医院感染发病特点，为我院医院感染控制提供科学依据。提供科学依据。 三、医院感染病例由临床主管医生按照三、医院感染病例由临床主管医生按照医医院感染分类诊断标准院感染分类诊断标准进行初步诊断，并及进行初步诊断，并及时送病原微生物监测培养，治疗性应用抗菌时送病原微生物监测
4、培养，治疗性应用抗菌药物病原微生物送检率药物病原微生物送检率60%。医院感染病例监测制度医院感染病例监测制度 四、明确诊断后，由主管医生于四、明确诊断后，由主管医生于24小时内网上报告小时内网上报告医院感染管理办公室，如发现有医院感染流行趋势医院感染管理办公室，如发现有医院感染流行趋势时按相关规定报告，并且认真登记。时按相关规定报告，并且认真登记。 五、确诊为传染病的医院感染病例，需按五、确诊为传染病的医院感染病例，需按中华人中华人民共和国传染病防治法民共和国传染病防治法的有关规定进行报告。的有关规定进行报告。 六、对疑似医院感染的诊断，主管医生会同本科室六、对疑似医院感染的诊断，主管医生会同
5、本科室院感监控医生一同讨论，并作进一步分析及检查，院感监控医生一同讨论，并作进一步分析及检查，讨论后能确定的按规定进行报告，不确定疑似病例讨论后能确定的按规定进行报告，不确定疑似病例电话上报医院感染管理办公室确诊。电话上报医院感染管理办公室确诊。重点部门医院感染预防与控制制度重点部门医院感染预防与控制制度 一、感染性疾病科的医院感染管理一、感染性疾病科的医院感染管理 二、产房、母婴室、新生儿病房的医院感染管理二、产房、母婴室、新生儿病房的医院感染管理 三、重症医学科的医院感染管理三、重症医学科的医院感染管理 四、洁净手术室的医院感染管理四、洁净手术室的医院感染管理 五、消毒供应中心的医院感染管
6、理五、消毒供应中心的医院感染管理 六、输血科的医院感染管理六、输血科的医院感染管理 七、检验科的医院感染管理七、检验科的医院感染管理 八、口腔科门诊的医院感染管理八、口腔科门诊的医院感染管理 九、内镜区域的医院感染管理九、内镜区域的医院感染管理 十、血液净化中心的医院感染管理十、血液净化中心的医院感染管理 十一、导管室的医院感染管理十一、导管室的医院感染管理 重点部位医院感染预防与控制制度重点部位医院感染预防与控制制度 手术部位感染预防与控制标准操作规程手术部位感染预防与控制标准操作规程 导管相关血流感染预防与控制标准操作规程导管相关血流感染预防与控制标准操作规程 导尿管相关尿路感染预防与控制
7、标准操作规导尿管相关尿路感染预防与控制标准操作规程程 呼吸机相关性肺炎预防与控制措施呼吸机相关性肺炎预防与控制措施手术部位感染预防与控制标准手术部位感染预防与控制标准操作规操作规 程程 一、尽量缩短患者术前住院时间。择期手一、尽量缩短患者术前住院时间。择期手术患者尽可能待手术部位以外感染治愈后术患者尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。再行手术。 二、有效控制糖尿病患者的血糖水平。二、有效控制糖尿病患者的血糖水平。 三、正确准备手术部位皮肤，彻底三、正确准备手术部位皮肤，彻底清除清除手术切口部位和周围皮肤的手术切口部位和周围皮肤的污染污染。术前备。术前备皮在手术当日进行，确需去除手术部位毛皮
8、在手术当日进行，确需去除手术部位毛发时，使用不损伤皮肤的方法，发时，使用不损伤皮肤的方法，避免使用避免使用刀片刮除毛发刀片刮除毛发。手术部位感染预防与控制标准操作手术部位感染预防与控制标准操作规规 程程 四、消毒前要彻底清除手术切口和周围皮肤的污染，用0.2%一0.5%碘伏消毒手术部位皮肤，皮肤消毒范围符合手术要求，如需延长切口、做新切口或放置引流时，扩大消毒范围。 五、如需预防用抗菌药物时，手术患者皮肤切开前30分钟一2小时内或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物，必要时术中追加一剂。 六、有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不参加
9、手术。手术部位感染预防与控制标准操作手术部位感染预防与控制标准操作规规 程程 七、手术人员严格按照七、手术人员严格按照医务人员医务人员手卫生手卫生规范规范进行外科手消毒。进行外科手消毒。 八、重视术前患者的抵抗力，纠正水电八、重视术前患者的抵抗力，纠正水电解质的不平衡、贫血、低蛋白血症等。解质的不平衡、贫血、低蛋白血症等。 九、手术中保证手术室门关闭，保持手九、手术中保证手术室门关闭，保持手术室正压通气，环境表面清洁，最大限度术室正压通气，环境表面清洁，最大限度减少人员数量和流动。减少人员数量和流动。 十、保证使用的手术器械、器具及物品十、保证使用的手术器械、器具及物品等达到灭菌水平。等达到灭
10、菌水平。手术部位感染预防与控制标准操作手术部位感染预防与控制标准操作规规 程程 十一、手术中医务人员严格遵循无菌技术原则和手卫生规范。手套穿孔率较高的手术戴双层手套。 十二、若手术时间超过3小时，或者手术时间长于所用抗菌药物半衰期的，或者失血量大于1500毫升的，手术中对患者追加合理剂量的抗菌药物。 十三、手术人员尽量轻柔地接触组织，保持有效地止血，最大限度地减少组织损伤，彻底去除手术部位的坏死组织，避免形成死腔。手术部位感染预防与控制标准操作手术部位感染预防与控制标准操作规程规程 十四、术中十四、术中保持患者体温保持患者体温正常，防止低体温。需正常，防止低体温。需要局部降温的特殊手术依据具体
11、要求。要局部降温的特殊手术依据具体要求。 十五、十五、冲洗冲洗手术部位时，手术部位时，使用使用温度为温度为37的无的无菌生理盐水等菌生理盐水等液体液体。 十六、对于需要引流的手术切口，术中首选密十六、对于需要引流的手术切口，术中首选密闭负压引流，尽量选择远离手术切口、位置合适闭负压引流，尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管引流，确保引流充分。的部位进行置管引流，确保引流充分。 十七、医务人员接触患者手术部位或者更换手十七、医务人员接触患者手术部位或者更换手术切口敷料前后进行手卫生。术切口敷料前后进行手卫生。手术部位感染预防与控制标准操作手术部位感染预防与控制标准操作规程规程 十八、为患
12、者更换切口敷料时，严格遵守十八、为患者更换切口敷料时，严格遵守无菌技术操作原则及换药流程。无菌技术操作原则及换药流程。 十九、术后保持引流通畅，根据病情尽十九、术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管。早为患者拔除引流管。 二十、临床医师、护士定时观察患者手二十、临床医师、护士定时观察患者手术部位术部位切口情况，出现分泌物时进行微生切口情况，出现分泌物时进行微生物培养，物培养，结合报告结果及患者手术情况，结合报告结果及患者手术情况，对外科手术部位感染及时做出诊断、治疗对外科手术部位感染及时做出诊断、治疗。消毒灭菌与隔离制度消毒灭菌与隔离制度 一、医务人员掌握正确使用防护用品的方一、医务人
13、员掌握正确使用防护用品的方法法(如口罩、手套、帽子、如口罩、手套、帽子、眼罩、面罩、隔眼罩、面罩、隔离衣离衣等等)。执行。执行医务人员手卫生规范医务人员手卫生规范，保证洗手和手消毒效果。无菌操作时，严保证洗手和手消毒效果。无菌操作时，严格遵守无菌操作规程。格遵守无菌操作规程。 二、进入人体组织或无菌器官的医疗用二、进入人体组织或无菌器官的医疗用品达到品达到灭菌要求灭菌要求。凡接触皮肤、粘膜的器。凡接触皮肤、粘膜的器械和用品达到械和用品达到消毒要求。消毒要求。消毒灭菌与隔离制度消毒灭菌与隔离制度 三、各科室严格执行标准预防原则，根据疾病的三、各科室严格执行标准预防原则，根据疾病的传播途径，采取相
14、应隔离和消毒措施。传播途径，采取相应隔离和消毒措施。感染病人感染病人与非感染病人分开安置，特殊感染病人做到相应与非感染病人分开安置，特殊感染病人做到相应隔离措施，并设有隔离标志。隔离措施，并设有隔离标志。高危险区域各相关高危险区域各相关科室、部门实行区域隔离管理。内部布局明确划科室、部门实行区域隔离管理。内部布局明确划分为分为“三区三区”、“两通道两通道”及及“两缓冲两缓冲”。 四、消毒、灭菌首选物理方法。使用中的消毒四、消毒、灭菌首选物理方法。使用中的消毒、灭菌剂，定期进行生物和化学监测。更换消毒、灭菌剂，定期进行生物和化学监测。更换消毒剂时，对容器进行消毒灭菌处理剂时，对容器进行消毒灭菌处
15、理 消毒灭菌与隔离制度消毒灭菌与隔离制度 五、抽出的药液、开启的静脉输入用的无菌液体五、抽出的药液、开启的静脉输入用的无菌液体注明日期、时间、责任人，注明日期、时间、责任人，超过超过2小时后不得使小时后不得使用用;启封抽吸的备种溶媒启封抽吸的备种溶媒(无菌稀释液等无菌稀释液等)注明开启注明开启日期、时间、责任人、用途，尽量使用小包装，日期、时间、责任人、用途，尽量使用小包装，超过超过24小时不得使用。小时不得使用。 六、无菌物品每天检查一次，六、无菌物品每天检查一次，灭菌物品灭菌物品(棉球、棉球、纱布等纱布等)一经打开，标明开启日期、时间、责任人一经打开，标明开启日期、时间、责任人，在，在24
16、小时内使用小时内使用;如果无菌包被医务人员多次接如果无菌包被医务人员多次接触可能存在污染，重新消毒。尽量使用小包装。触可能存在污染，重新消毒。尽量使用小包装。用过的物品与末用过的物品严格分开，并有明显用过的物品与末用过的物品严格分开，并有明显标签，严禁使用过期无菌物品。标签，严禁使用过期无菌物品。消毒灭菌与隔离制度消毒灭菌与隔离制度 七、一次性使用医疗用品，在有效期内使用，严七、一次性使用医疗用品，在有效期内使用，严禁重复使用。复洗复消复用的物品，消毒灭菌时禁重复使用。复洗复消复用的物品，消毒灭菌时以物品的最小配置单位进行包装。以物品的最小配置单位进行包装。 八、八、连续使用中的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸连续使用中的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸器的管道、早产儿暖箱的消毒器材等，每日消毒器的管道、早产儿暖箱的消毒器材等，每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存。湿化瓶中用无菌水，用毕终末消毒，干燥保存。湿化瓶中用无菌水。 九、治疗车上物品排放有序，上层为清洁区，九、治疗车上物品排放有序，上层为清洁区，下层为污染区下层为污染区;进入病室的治疗车、换药车配有快进入病室的治疗车、换药车配有快速手消毒剂。速手
