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1、医院感染管理与持续改进医院感染管理与持续改进提提 纲纲迎评回顾迎评回顾迎评准备迎评准备迎评体会迎评体会等级评审回顾等级评审回顾专家组成：卫生部和省内专家组成专家组成：卫生部和省内专家组成检查方法：追踪法，全方位，无缝隙检查方法：追踪法，全方位，无缝隙检查科室：手术室、供应室、新生儿室、介入科、感染性疾病检查科室：手术室、供应室、新生儿室、介入科、感染性疾病科、重症监护室、血液透析、口腔科等科、重症监护室、血液透析、口腔科等检查内容：布局流程、手卫生、医疗废物、多重耐药菌、质量检查内容：布局流程、手卫生、医疗废物、多重耐药菌、质量管理、抗菌药物使用、环境卫生监测、目标性监测管理、抗菌药物使用、环
2、境卫生监测、目标性监测等级评审回顾等级评审回顾直接标准直接标准第三章：手卫生第三章：手卫生内容共计内容共计2 2大项，大项，2 2小节，其中小节，其中C5C5条，条，B3B3条，条，A2A2条条 第四章：二十、第四章：二十、医院感染管理与持续改进医院感染管理与持续改进 内容共计内容共计8 8大项（其中大项（其中2 2项核心）项核心）等级评审回顾等级评审回顾间接标准间接标准重点科室：重点科室：ICU ICU 、手术室、供应室、血液透析、感染性疾病科、手术室、供应室、血液透析、感染性疾病科、新生儿室、介入、口腔科、检验科等涉及到院感的条款若干。新生儿室、介入、口腔科、检验科等涉及到院感的条款若干。
3、行政后勤科室：药剂科、设备科、污水处理、医疗垃圾暂存、行政后勤科室：药剂科、设备科、污水处理、医疗垃圾暂存、消毒设备维护、爱卫会等。消毒设备维护、爱卫会等。如何做好迎评准备如何做好迎评准备 思想准备思想准备 理解理念：持续改进，对医院是契机、是机遇。理解理念：持续改进，对医院是契机、是机遇。 高度重视：医院感染是医院管理的重点，涉及多部门、多学科高度重视：医院感染是医院管理的重点，涉及多部门、多学科 严格落实：医务人员的依从性是落实管理的基本。严格落实：医务人员的依从性是落实管理的基本。 资料准备资料准备 专人负责，发挥科室医院感染监控小组作用。专人负责，发挥科室医院感染监控小组作用。 研读细
4、则，逐条解读，明确支持材料。研读细则，逐条解读，明确支持材料。 对科室职责、制度进行改进完善，知晓率。对科室职责、制度进行改进完善，知晓率。 院科两级医院感染质量改进资料（院科两级医院感染质量改进资料（重点重点）。）。 整理问题，分类汇报，总结分析。整理问题，分类汇报，总结分析。 工作准备工作准备 主要抓落实主要抓落实资料准备资料准备研读细则，逐条分析，明确支持材料研读细则，逐条分析，明确支持材料资料准备资料准备管理制度改进、更新，落实医院感染有关规范管理制度改进、更新，落实医院感染有关规范资料准备资料准备管理制度改进、更新，要与实际工作相符管理制度改进、更新，要与实际工作相符资料准备资料准备
5、资料格式上体现持续改进资料格式上体现持续改进资料准备资料准备突出重点突出重点多重耐药菌医院感染管理一、多重耐药菌管理联席会制度二、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的预防、控制措施三、耐万古霉素肠球菌（VRE）的预防与控制措施四、多重耐药菌目标性监测方案五、多重耐药菌感染的预防与控制措施资料准备资料准备突出重点突出重点第五章第五章 重点科室医院感染管理规定重点科室医院感染管理规定第一节 山东大学第二医院重症医学科医院感染管理规定第二节 山东大学第二医院口腔科医院感染管理规定第三节 山东大学第二医院手术室医院感染管理规定第四节 山东大学第二医院新生儿病室医院感染管理规定第五节 山东大学第二医院
6、血液透析室医院感染管理规定第六节 山东大学第二医院消毒供应中心医院感染管理规定第七节 山东大学第二医院内镜清洗消毒技术规范第六章第六章 医院感染应急管理医院感染应急管理第一节、医院感染暴发报告应急处置预案第二节、医疗废物意外事故应急预案第三节、医务人员职业暴露后应急预案第四节、消毒灭菌效果监测发现问题的应急预案资料准备资料准备突出重点突出重点重点部位医院感染预防与控制制度重点部位医院感染预防与控制制度呼吸系统医院感染的预防与控制制度泌尿道医院感染的预防与控制制度导管相关血流感染的预防与控制制度手术部位医院感染的预防与控制制度皮肤软组织医院感染预防与控制制度消化系统医院感染的预防与控制制度产褥感
7、染的预防与控制制度新生儿医院感染预防与控制制度整理问题，分类汇报，总结分析整理问题，分类汇报，总结分析定向汇报、逐项解决定向汇报、逐项解决1 1、需要医院层面解决的问题、需要医院层面解决的问题2 2、需要行政部门协调的问题、需要行政部门协调的问题3 3、需要科室人员落实的问题、需要科室人员落实的问题 资料上交资料上交资料上交资料上交资料上交资料上交科室资料准备科室资料准备专人负责，发挥科室医院感染监控小组作用。专人负责，发挥科室医院感染监控小组作用。组长：科主任、护士长组长：科主任、护士长成员：监控医生、监控护士成员：监控医生、监控护士科室资料准备科室资料准备1 1、医院感染管理登记本医院感染
8、管理登记本科室医院感染监控小组名单（第科室医院感染监控小组名单（第1 1部分）：部分）：更新及时，体现工作的衔接。更新及时，体现工作的衔接。科室医院感染监控小组制度（第科室医院感染监控小组制度（第2 2部分）部分）科室医院感染监控小组职责（第科室医院感染监控小组职责（第3 3部分）部分）医院感染管理相关法律法规、上级文件目录（第医院感染管理相关法律法规、上级文件目录（第4 4部分）部分）医院感染监测反馈（第医院感染监测反馈（第5 5部分）部分）医院感染培训记录（院科两级培训）（第医院感染培训记录（院科两级培训）（第6 6部分）部分）医院感染管理质量检查记录（重点、详细）（第医院感染管理质量检查
9、记录（重点、详细）（第7 7部分）部分）科室医院感染监控小组会议记录（第科室医院感染监控小组会议记录（第8 8部分）部分）医院感染事件的记录（第医院感染事件的记录（第9 9部分）部分）医院感染管理质量持续改进督导反馈书医院感染管理质量持续改进督导反馈书（第（第1010部分）部分）科室职业暴露登记。（第科室职业暴露登记。（第1111部分）部分）科室资料准备科室资料准备科室医院感染质量改进模板科室医院感染质量改进模板一、医院感染管理科检查问题：一、医院感染管理科检查问题：20XX20XX年年X X月，医院感染管理科对我科室进行质量检查时提出了月，医院感染管理科对我科室进行质量检查时提出了XXXXX
10、XXXXXXXXXXXXX等问题。等问题。二、科室自查问题：二、科室自查问题：本月科室自查发现本月科室自查发现XXXXXXXXXXXXXXXXXX等问题。等问题。三、整改措施：三、整改措施：根据上述问题，根据上述问题，X X月月X X日晨会（或其它会议形式）中，日晨会（或其它会议形式）中，X X主任及护士长将相关问题向大家作了通主任及护士长将相关问题向大家作了通报，并提出以下整改措施：报，并提出以下整改措施：1 1、2 2、3 3、四、持续改进情况四、持续改进情况针对上月我科室存在的针对上月我科室存在的XXXXXXXXXXXXXXXXXX问题，督促相关人员进行了整改，问题已得到解决。（或者问题
11、，督促相关人员进行了整改，问题已得到解决。（或者本月又出现相同问题，说明本月又出现相同问题，说明XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX，下一步，将加强，下一步，将加强XXXXXXX,XXXXXXX,进一步改进相进一步改进相关问题）等等。关问题）等等。 上述格式提供给科室参考，基本条目要包括全面，具体问题需要具体分析记录。具体问题要标上述格式提供给科室参考，基本条目要包括全面，具体问题需要具体分析记录。具体问题要标明责任人及改进情况。明责任人及改进情况。科室资料准备科室资料准备2 2、医院感染日常工作有关的登记、医院感染日常工作有关的登记（1 1）医疗废物交接登记本医疗废物交接
12、登记本（2 2）常用物品消毒灭菌登记本常用物品消毒灭菌登记本（3 3）紫外线照射登记本紫外线照射登记本（4 4）空气消毒机消毒登记空气消毒机消毒登记（5 5）终末消毒登记本终末消毒登记本（6 6）多重耐药菌登记本多重耐药菌登记本或危急值管理或危急值管理3 3、个人的培训学习记录、个人的培训学习记录工作准备工作准备1.1.医务人员手卫生医务人员手卫生 6.6.围术期抗菌药物管理围术期抗菌药物管理 4.4.耗材和消毒药械管理耗材和消毒药械管理 5.5.医院感染病例报告及监测医院感染病例报告及监测3.3.多重耐药菌管理多重耐药菌管理2.2.医疗垃圾处置医疗垃圾处置7.7.重点科室管理重点科室管理 1
13、.医务人员手卫生医务人员手卫生医务人员手卫生卫生手消毒外科手消毒手卫生考核要求手卫生考核要求知晓率：知晓率： 医务人员手卫生知识医务人员手卫生知识知晓率知晓率100%100%洗手依从性：洗手依从性： 95%，计算方法，检查方法。，计算方法，检查方法。洗手正确率：洗手正确率：95%，新生儿室、手术室等重点科室新生儿室、手术室等重点科室C级级100%，熟练，时间熟练，时间15S。科内考核：合格率科内考核：合格率100%，科主任、卫生员，人人过关，科主任、卫生员，人人过关卫生手洗手设施要求卫生手洗手设施要求洗手图、洗手池、流动水洗手图、洗手池、流动水水龙头（手术室、产房、导管室、层流洁净病房、骨髓移
14、植病房、器官移植病水龙头（手术室、产房、导管室、层流洁净病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重症监护病房、新生儿室、母婴室、血液透析病房、烧伤病房、感染疾病房、重症监护病房、新生儿室、母婴室、血液透析病房、烧伤病房、感染疾病科、口腔科、消毒供应中心等重点部门应配备非手触式水龙头。有条件的医疗科、口腔科、消毒供应中心等重点部门应配备非手触式水龙头。有条件的医疗机构在诊疗区域均宜配备非手触式水龙头）。机构在诊疗区域均宜配备非手触式水龙头）。清洁剂清洁剂（建议使用洗手液，需要注意的是：如使用固体肥皂，应悬挂晾干、保（建议使用洗手液，需要注意的是：如使用固体肥皂，应悬挂晾干、保持干燥）持干燥）干手用品：
15、干手纸、干手毛巾、干手器等干手用品：干手纸、干手毛巾、干手器等手消毒剂：治疗车、病历车、重症监护病床、病区走廊、诊桌等处需要配备速手消毒剂：治疗车、病历车、重症监护病床、病区走廊、诊桌等处需要配备速干手消毒剂。干手消毒剂。（开启日期、无损坏、配备量）（开启日期、无损坏、配备量）手消毒剂领用量可能作为评价手卫生的客观指标手消毒剂领用量可能作为评价手卫生的客观指标手卫生设施手卫生设施 当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂应用肥皂(皂液皂液)和流动水洗手。和流动水洗手。 手部没有肉眼可见污染时，手部没有肉眼可见污染时， 宜使用速干手消毒宜使用速
16、干手消毒剂消毒双手代替洗手剂消毒双手代替洗手洗手与卫生手消毒应遵循的原则洗手与卫生手消毒应遵循的原则洗手或使用速干手消毒剂指征洗手或使用速干手消毒剂指征a a）直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到）直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。清洁部位时。b b）接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体）接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。c c）穿脱隔离衣前后，摘手套后。）穿脱隔离衣前后，摘手套后。d d）进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。）进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。e e）接触患者周围环境及物品后。）接触患者周围环境及物品后。f f）处理药物或配餐前。）处理药物或配餐前。重点：护理操作前后、诊疗操作前后、查房接触病人前后等。重点：护理操作前后、诊疗操作前后、查房接触病人前后等。速干手消毒剂使用方法速干手消毒剂使用方法按照产品使用说明，取适量的按照产品使用说明，取适量的速干手消毒剂于掌心，按照洗速干手消毒剂于掌心，按照洗手的步骤，双手相
