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1、江西省基层医疗机构新型冠状病毒感染诊疗工作手册（第一版）一、概述（一）病原学特点新型冠状病毒（以下简称新冠病毒，SARS-CoV-2）为B属冠状病毒，有包膜，颗粒呈圆形或椭圆形，直径60140nm,新冠病毒入侵人体呼吸道后，主要依靠其表面的S蛋白上的受体结合域（RBD）识别宿主细胞受体血管紧张素转化酶2（ACE2）,并与之结合感染宿主细胞。国内外证据显示奥密克戎变异株肺部致病力明显减弱，临床表现已由肺炎为主衍变为以上呼吸道感染为主。新冠病毒对紫外线、有机溶剂（乙醛、75%乙醇、过氧乙酸和氯仿等）以及含氯消毒剂敏感，75%乙醇以及含氯消毒剂较常用于临床及实验室新冠病毒的灭活，但氯己定不能有效灭活
2、病毒。（二）流行病学特点1、传染源。传染源主要是新冠病毒感染者，在潜伏期即有传染性，发病后3天内传染性最强。2、传播途径。经呼吸道飞沫和密切接触传播是主要的传播途径；在相对封闭的环境中经气溶胶传播；接触被病毒污染的物品后也可造成感染。3、易感人群。人群普遍易感。二、诊断结合新冠病毒感染的临床表现、实验室检查结果综合分析，以新冠病毒核酸检测阳性为确诊的首要标准，病毒抗原检测阳性支持诊断，但阴性不能排除Q三、抗原及核酸检测策略（一）对出现发热和呼吸道感染症状的就诊患者、医务人员，可开展核酸或抗原检测；（二）以下重点人群出现发热等症状应及时开展核酸或抗原检测：1、65岁及以上老年人；2、长期血液透析
3、患者；3、严重糖尿病患者等重症高风险的社区居民；4、3岁及以下婴幼儿。四、临床表现及分型（一）轻型以上呼吸道感染为主要表现，如咽干、咽痛、咳嗽、发热等Q（二）中型持续高热3天或（和）咳嗽、气促等，但呼吸频率（RR）30次/分、静息状态下吸空气时指氧饱和度93虬影像学可见特征性新冠病毒感染肺炎表现Q（三）重型成人符合下列任何一条：L出现气促，呼吸频率（RR）30次/分；2 .静息状态下，吸空气时指氧饱和度93%；3 .动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（Fi02）300mmHg（ImmHg=O.133kPa）,高海拔（海拔超过1000米）地区应根据以下公式对PaO2FiO2进行校正:PaO2Fi
4、O2X76O大气压（mmHg）；4 .临床症状进行性加重，肺部影像学显示2448小时内病灶明显进展50%。儿童符合下列任何一条：L超高热（39）或持续高热超过3天；5 ,出现气促（V2月龄，RR260次/分；212月龄，RR250次/分；15岁，RR40次/分；5岁，RR30次/分），除外发热和哭闹的影响；6 .静息状态下，吸空气时指氧饱和度93%；7 .出现鼻翼扇动、三凹征、喘鸣或喘息；8 .出现意识障碍或惊厥；9 .拒食或喂养困难，有脱水征。（四）危重型符合以下情况之一者：L出现呼吸衰竭，且需要机械通气；10 出现休克；11 合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。五、治疗（一）一般治疗L尽
5、量单间病房收治或同类呼吸道传染性疾病安排在同一个病房。如无隔离条件，在日常诊疗过程中做好个人防护及手卫生等防护措施；2 .对重症高危人群应进行生命体征监测，特别是静息和活动后的指氧饱和度等。同时对基础疾病相关指标（体温、血压、血糖、呼吸频率等）进行监测；3 .根据病情进行必要的检查（血常规、C反应蛋白、肝肾功能、心肌酶、电解质、胸片/胸部CT）；4 .根据病情给予规范有效氧疗措施（持续低流量吸氧）；5 .抗菌药物治疗：避免盲目或不恰当使用抗菌药物，尤其是联合使用广谱抗菌药物；（有抗菌药物使用指征时使用，或主诊医生根据病情考虑也可使用Q）6 .有基础疾病者给予相应治疗。（二）药物治疗在进行药物治
6、疗之前，建议所有患者均需完善评估检查，进行临床分型，根据不同的临床分型决定治疗方案，在治疗期间仍需密切检测患者病情变化，及时调整治疗方案。新冠病毒感染主要病理生理学机制是发病后数天内病毒增殖，以及此后7天左右引发的宿主免疫炎症反应。因此在发病早期给予抗病毒药物，在发病7天以后对重症患者给予抗炎症药物显得很重要。轻型和中型患者，以对症支持治疗为主；而对于重症患者，建议转诊上级医院。1、对症治疗(1)退热：对于体温不超过38.5度或存在退热药禁忌的患者，首选物理降温。常用方法包括温水擦浴、退热贴等。当体温超过38.5。C或者出现明显不适时，可使用对乙酰氨基酚、布洛芬、新演片等。(2)咽痛：胃肠功能
7、允许的条件下多吃含维生素C丰富的水果,忌食煎炸油腻，适量饮水。可选择蒲地蓝口服液、蓝苓口服液、西瓜霜、草珊瑚含片、华素片，含苯酚或利多卡因的含漱液。(3)鼻塞：鼻塞流涕等症状会逐渐自行缓解，可对症使用海盐水冲洗鼻腔。对于症状较重的鼻塞，可鼻喷糖皮质激素(例如糠酸莫米松、丙酸氟替卡松、布地奈德等)；。(4)咳嗽咳痰：一般的轻度咳嗽可以不予治疗。若痰多或痰不易咳出，可服用肺力咳、乙酰半胱氨酸、盐酸氨澳索、核柠蔽胶囊、艘甲司坦等祛痰药。如咳嗽以干咳为主，可服用右美沙芬、复方甲氧那明胶囊等。条件允许，可给予乙酰半胱氨酸等雾化治疗Q(5)全身酸痛：如症状较重，可服用对乙酰氨基酚、布洛芬等镇痛药(推荐餐后
8、服用)。此外，保持良好的睡眠、充分饮水、保暖等有助于减轻疼痛症状。(6)腹泻：多数为轻度分泌型腹泻。首选经口补液，如腹泻量大，可予口服补液盐，根据情况可适当给予输液治疗。腹泻可导致肠道菌群紊乱，可口服肠道益生菌调节肠道菌群Q严重腹泻者需完善大便常规及病原学检查，如排除感染性腹泻，可适当加用蒙脱石散止泻。如伴恶心，甚至呕吐，注意饮食清淡，少量多餐，呕吐严重需及时就诊。2、抗病毒治疗（1）治疗指征在感染早期（3-5天内），病毒快速复制期，对于以下新冠患者可能需要抗病毒治疗：A.进展为重症的高危人群（见第五部分高危人群）；B.未接种疫苗的50岁以上人群（不考虑危险因素，尤其是没有接种过任何疫苗，也无
9、既往感染史的人）； 以下患者不推荐抗病毒治疗：65岁以下，免疫功能正常，既往健康，全程接种疫苗，非高危人群。（2）具体药物（阿兹夫定）应用指征：建议在病程相对早、核酸阳性患者中使用。用法用量：空腹整片吞服，每次5mg,每日1次，疗程至多不超过14天。 不建议在妊娠期和哺乳期使用，中重度肝、肾功能损伤患者慎用。 条件允许的地区可考虑使用奈玛特韦/利托那韦及莫诺拉韦，具体使用方法见新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）抗病毒治疗章节。3、免疫治疗（1）糖皮质激素轻型患者一般不建议常规使用，如体温38.5。C超过3天、剧烈咳嗽、全身症状较重、需要吸氧的情况应尽早酌情短期内（不超过10日）使用小剂量糖
10、皮质激素。(2)用法用量。建议地塞米松5mg日或甲泼尼龙40mg日。(3)注意事项。使用糖皮质激素易引起消化性溃疡出血、血糖血压升高等不良反应。4、抗菌药物治疗新冠病毒感染不提倡常规使用抗菌药物。对于体温明显改善后又再次升高、长时间大量脓痰或脓涕者，应完善相关检查(如血常规、C反应蛋白、降钙素原、痰培养等)，综合评估后考虑合并细菌性感染，应合理使用抗菌药物。5、中医治疗(1)对症处理发热A.发热,体温W38.5C：0.9%氯化钠注射液25OnII加喜炎平注射液IOOmgbidoB.发热，体温385C:0.9%氯化钠注射液250ml加热毒宁注射液20mlbidoC.高热，伴咳吐黄痰者：0.9%氯
11、化钠注射液25OnII加痰热清注射液40mlbidoD.高热，伴炎症反应综合征或/和多脏器功能衰竭者：0.9%氯化钠注射液250ml加血必净注射液100mlbidoE.高热，伴意识障碍者：0.9%氯化钠注射液25Oml加醒脑静注射液20mlbid；舌红苔黄者口服安宫牛黄丸、或至宝丹、紫雪丹，舌淡苔白者口服苏合香丸。R商阳穴、少商穴、大椎穴，或十宣穴以及耳尖针刺放血。G.针刺大椎、曲池、外关、合谷穴。H.艾叶、生姜煎水足浴。咳喘A.咳喘伴黄痰：0.9%氯化钠注射液250ml加痰热清注射液40mlbidoB.喘脱者：0.9%氯化钠注射液25OnlI加参附注射液IoOnLIbid,0.9%氯化钠注射
12、液250ml加生脉注射液100mlbidoC.喘可治4ml足三里穴位注射。D.针刺列缺、合谷、肺月俞、外关穴。E.热敏灸。腹胀便秘A.大黄10克、芒硝10g,枳实10g、厚朴10g,煎水灌肠。B.大黄50克、芒硝50g,外敷脐部。C.温灸罐或按摩腹部。D.针刺天枢、大肠俞、支沟穴。出血瘀斑A.0.9%氯化钠注射液250ml加血必净注射液100mlbid。B.云南白药口服每次0.250.5克，一日4次。汗出肢冷（休克）A.0.9%氯化钠注射液250ml加参附注射液IOOmlbid,0.9%氯化钠注射液25OnII加生脉注射液IoOnllbidoB.独参汤煎服，独参水煎200ml,小剂量频服。C.
13、意识障碍者：0.9%氯化钠注射液250ml加醒脑静注射液20mlbid；舌红苔黄者口服安宫牛黄丸、或至宝丹、紫雪丹，舌淡苔白者口服苏合香丸。(2)中药辨证论治A.寒湿疫毒郁肺证临床表现：发热，乏力，周身酸痛，咳嗽，咯痰，胸紧憋气，纳呆，恶心，呕吐，大便粘腻不爽。舌质淡胖齿痕或淡红，苔白厚腐腻或白腻，脉濡或滑。推荐处方：散寒除湿抗毒颗粒基础方剂：生麻黄6g、杏仁9g、桂枝9g、炙甘草6g、炒白术9g、紫苏6g、法半夏9g、陈皮9g、前胡9g、桔梗9g、枳壳9g、茯苓9g、生姜9g、大枣9g有寒热往来者，加柴胡9g、黄苓9g；呕吐、腹泻明显者，合着香正气散。服法：每日一剂，水煎400ml,分两次服
14、用，早晚各一次，饭前服用。B.湿热疫毒郁肺证临床表现：低热或不发热，微恶寒，乏力，头身困重，肌肉酸痛，干咳痰少，咽痛，口干不欲多饮，或伴有胸闷脱痞，无汗或汗出不畅,或见呕恶纳呆，便清或大便黏滞不爽。舌淡红，苔白厚腻或薄黄，脉滑数或濡。推荐处方：清热化湿抗毒颗粒基础方剂：杏仁9g、黄苓9g、连翘9g、茯苓9g、白豆蔻6g（后下）、滑石9g（包煎）、桑叶9g、生麻黄6g、生意茂仁15g、生甘草6g口苦，恶心作呕，合小柴胡汤；恶心作呕伴关节痛，合柴胡桂枝汤；气喘，胸闷，合温病条辨上焦篇宣痹汤Q服法：每日一剂，水煎400ml,分两次服用，早晚各一次。C.表寒里热证临床表现：发热，有汗或无汗，咳嗽，咳黄
15、粘痰，胸闷，气喘，口干口渴，舌红苔黄，脉滑数者。推荐处方：麻杏石甘汤和枳桔二陈汤加减基础方剂：生麻黄10g、生石膏30g、杏仁10g、枳壳10g、桔梗10g、法半夏10g、陈皮15g、茯苓20g、鱼腥草10g。有胸痛、痰中带血者，合用千金苇茎汤Q服法：每日一剂，水煎400ml,分两次服用，早晚各一次。D.风寒外束，痰热内蕴证临床表现：咳喘气急，痰多，痰质稠色黄，或微恶风寒，舌红苔黄腻，脉浮滑数。推荐处方：定喘汤加减基础方剂：白果10g、生麻黄10g、苏子10g、甘草6g、款冬花10g、杏仁10g、桑白皮10g、黄苓10g,法半夏10g、厚朴10g.枇杷叶15g、鱼腥草15g服法：每日一剂，水煎400ml,分两次服用，早晚各一次。E.表寒里饮证临床表现：恶寒发热，头身疼痛，无汗，咳喘，痰涎清稀，量多，舌质淡，苔润，脉浮Q推荐处方：小青龙汤加减基础方剂：生麻黄10g、桂枝10g,炒白芍10g,法半夏10g、干姜10g、细辛10g、五味子10g、炙甘草6g有口干、咽干咽痛者，加石膏30g；咳喘重，恶寒发热轻者，去桂枝、炒白芍，加厚朴10g、杏仁1
