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1、中华人民共和国传染病报告卡卡片编号：报卡类别：1、初次报告2、订正报告姓名*：（患儿家长姓名：）有效证件号*：口口口口口口口口口口口口口口口口口口性别*：男女出生日期*：年月0（如出生日期不详，实足年龄：年龄单位：口岁口月口天）工作单位（学校）：联系电话：病人属于*：口本县区口本市其他县区口本省其它地市口外省口港澳台口外籍现住址（详填）*：省州市（县、区）乡（镇、街道）村（门牌号）人群分类*：口幼托儿童、口散居儿童、口学生（大中小学）、教师、口保育员及保姆、口餐饮食品业、口商业服务、口医务人员、工人、口民工、农民、牧民、口渔（船）民、口干部职员、口离退人员、口家务及待业、口其他（）、口不详病例
2、分类*：（1）口疑似病例、口临床诊断病例、口确诊病例、口病原携带者（2）口急性、口慢性（乙型肝炎*、血吸虫病*、丙肝）发病日期*：年月日诊断日期*:年_月_0_时死亡日期：年_月_0甲类传染病*：口鼠疫、口霍乱乙类传桀病*：口传染性非典型肺炎、艾滋病（口艾滋病病人口11）、病毒性肝炎（甲型口乙型口丙型口丁肝口戊型口未分型）、脊髓灰质炎、口人感染高致病性禽流感、口麻疹、口流行性出血热、口狂犬病、口流行性乙型脑炎、口登革热、炭疽（口肺炭疽口皮肤炭疽口未分型）、痢疾（口细菌性口阿米巴性）、肺结核（口利福平耐药口病原学阳性口病原学阴性口无病原学结果）、伤寒（口伤寒口副伤寒）、口流行性脑符髓膜炎、口百日
3、咳、口白喉、口新生儿破伤风、猩红热、口布鲁氏菌病、口淋病、梅毒（口1期口11期口I期口胎传口随性）、钩端螺旋体病、口血吸虫病、疟疾（口问日疟恶性疟口未分型）口人感染H7N9禽流感口新型冠状病毒感染丙类传染病*：口流行性感冒、口流行性腮腺炎、口风疹、口急性出血性结膜炎、口麻风病、口流行性和地方性斑疹伤寒、口黑热病、包虫病、口丝虫病、口除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、口手足口病其他法定管理以及重点监测传染病：口非淋菌性尿道炎、口尖锐湿疣、口生殖器疱疹、口水痘、口肝吸虫病、口生殖道沙眼衣原体感染、口恙虫病、口森林脑炎、口人感染猪链球菌、口人粒细胞无形体病、不明原因肺炎、
4、口不明原因、发热伴血小板减少综合症、口中东呼吸综合症（MERS）、口埃博拉出血热、AFP.口其它订正病名：退卡原因：报告单位：联系电话：填卡医生*：填卡日期*：年月日中华人民共和国传染病报告卡填卡说明卡片编码：由报告单位自行编制填写。姓名：填写患者或献血员的名字，姓名应该和身份证上的姓名一致。家长姓名：14岁及以下的患儿要求填写患者家长姓名。有效证件号：必须填写有效证件号，包括居民身份证号、护照、军官证、居民健康卡、社会保障卡、新农合医疗卡。尚未获得身份识别号码的人员用特定编码标识。国家评价传染病报告质量，按18位有效身份证统计。性别：在相应的性别前打J。出生日期：出生日期与年龄栏只要选择一栏
5、填写即可，不必同时填报出生日期和年龄。实足年龄：对出生日期不详的用户填写年龄。年龄单位：对于新生儿和只有月龄的儿童，注意选择年龄单位为天或月。工作单位（学校）：填写患者的工作单位。民工、教师、医务人员、工人、干部职员必须填写发病时所在的工作单位名称，学生、幼托儿童填写所在学校（托幼机构）名称及班级。联系电话：填写可与患者保持联系的电话号码，以便病例追踪、核实和随访。病例属于：在相应的类别前打用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。现住地址：至少须详细填写到乡镇（街道）。现住址的填写，原则是指病人发病时的居住地，不是户藉所在地址。如病人不能提供本人现住地址，则填写报告单位地址。职业：在相应
6、的职业名前打病例分类：在相应的类别前打J。发病日期：本次发病日期；病原携带者填初检日期或就诊时间；采供血机构报告填写献血者献血日期。诊断日期：本次诊断日期，需填写至小时；采供血机构填写确认实验日期。死亡日期：病例的死亡时间。疾病名称：在作出诊断的病名前打其中利福平耐药结核病是指检测发现的对利福平耐药的患者，包含利福平单耐药、耐多药和其他利福平耐药等。其他法定管理以及重点监测传染病：填写纳入报告管理的其他传染病病种名称。其中结核性胸膜炎归入肺结核分类统计，不再报告到“其他法定管理以及重点监测传染病”中。订正病名：订正报告填写订正前的病名。退卡原因：填写卡片填报不合格的原因。报告单位：填写报告传染病的单位。填卡医生：填写传染病报告卡的医生姓名。填卡日期：填写本卡日期。备注：用户可填写文字信息，如最终确诊非法定报告的传染病的病名等。注：报告卡带“*”部份为必填项目。
