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1、员工工伤事故调查表StaffInustrialInjuryInvestigation事故类别TyPeofIncient微伤火灾或爆炸Fire/Explosion轻伤MoerateInjury职业病WorkrelateIllness重伤SeriousInjury化学品泄漏或释放ChemicalSpiIIZEmission死亡eath其他Others受伤员工基本信息InjureEmployeeBasicInformation姓名Name:文化程度Eucation:性别Gener:年龄Age:部门epl.:岗位或工种PositionorType:入职日期Theatejoinsthecompany:本
2、岗位工作时间TimeinCurrentPosition:事故基本信息Accient/IncientBasicInformation发生日期ateofIncient:发生时间Time:发生地点LocationoftheAccient/Incient:事故进程说明BriefescriptionofAccient:由事故引起的受伤类型TypeofInjuryResultingFromtheIncient:（根据GR6441-86制定）2.01电伤2.02挫伤、轧伤、压伤2.03倒塌压埋伤2.04辐射损伤2.05割伤、擦伤、刺伤2.06骨折2.07化学性灼伤2.08撕脱伤2.09扭伤2.10切断伤2.
3、11冻伤2.12烧伤2.13烫伤2.14中暑2.I5冲击伤2.16生物致伤2.17多伤害2.18中毒受伤部位PartofBoyInjure:(根据GB6441-86制定)1,01颅脑1.02面颌部1.03眼部1.04鼻1.05耳1.06口1.07颈部!1.08胸部1.09腹部1.10腰部1.11脊柱1.12上肢1.13腕及手1.14下肢1,15踩及脚医疗部门诊断意见MeicalCertificate误工天数LossTime :天ay(s)医疗费用ESIimaIeCOSI：人民币RMB岗位/任务PositionZTask事故发生时员工正在进行的岗位工作/任务：正常的岗位活动？否是员工在本岗位工作
4、时间：l-6月6月-3年3年-10年10年员工正在使用的设备：员工在用个人劳动防护用品：直接原因ACeiClIlCause :（依据GB644286、GB6441-86）不安全行为hazarbehaviors:I操作错误、忽略安全、忽略劝告I使用不安全设备I物体（指成品半成品、材料、工具、切削和生产用品等）存放不当I冒险进入危险场所I机器运转时加油、修理、检查、调整、焊 接、清扫等工作有分散注意力行为 I关于易燃、易爆等危险物品处理错造成安全装置失效手代替工具操作攀、坐不安全位置（如平台护栏、汽车挡板、吊车吊钩）在起吊物下作业、停政在必需使用个人防护用品用具的作业或场所中忽略其使用不安全装束不
5、安全状总hazarstate:防护、保险、信号等装置缺乏或仃缺陷：无防护1防护不当设备、设施、工具、附件有缺陷：设计不当、结构不合安全要求强度不够设备在非正常状态下运行I维修、调整不良个人防护用品用具一一防护服、手套、护目镜及面罩、呼吸器官护具、听力护具、安全带、安全帽、安全鞋等缺少或有缺陷：无个人防护用品、用具所用防护用品、用具不契合安全要求生产（施工）场地环境不良：照明光线不良【通风不良作业场所狭窄作业场所杂乱1交通线路的配置不安全1操作工序设计或配置不安全地面滑贮存方法不安全环境温度、适度不当（依据GB 6442-86 ）间接原因InirectCauses:I技术和设计上有缺陷，工业构件
6、、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺进程、操作方法、维修试脸等的设计,施工和材料使用存在问题；教育培训不够，未经培训，块乏或不懂安全操作技术知识；劳动组织不合理；I关于现场工作缺乏检查或指导错误：没有安全操作规程或不健全；没有或不认真实施事故防危措施；关于事故险患整改不力；I其它。原因分析CaUSeConCIuSion责任分析及认定ReSPOnsibiIilYConfirm整改措诙及建议ReCtifiCaIiOnMeasures参与调查人员Personsalientheinvestigation调查者签名InvestigatorSignature：日期ate责任部门意见:签名Signature：
7、日期ate：安全员确认恚见:签名Signature：日期ale：人*行政部意见PlantManagersComments签名Signature：日期ate：总经理意见PlantEHSManagersComments签名Signature：日期ate：事故结案归档材料：(GB6442-86)1 .职工伤亡事故登记表2 .职工死亡、重伤事故调查报告书及批复3 .现场调查记录、图纸、照片4 .技术鉴定和试验报告5 .物证、人证材料6 .直接和间接经济损失材料7 .事故责任者的自述材料8 .医疗部门关于伤亡人员的诊断书9 .发生事故时的工艺条件、操作情况和设计资料10 .处分决定和受处分人员的检查材料11 .有关事故的通报、简报及文件12 .注明参加调查组的人员姓名、职务、单位
