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1、长春新区医药健康重大科技研发平台项目申报书项目类别：吉林省医药健康产业发展引导资金（砍块部分）管理部门：长春新区科技创新委员会项目名称：承担单位（加盖公章）：项目负责人：固定电话：移动电话：电子邮箱：通讯地址：长春新区科技创新委员会一、项目基础信息项目名称申请补助经费额度（万元）请位本息申单基信单位名称统一社会信用代码通讯地址开户行账号合作单位单位名称联系人联系电话项目负责人姓名性别电话出生年月学历学位职务职称身份证号邮箱承担单位基本情况（500字以内）二、项目内容前期工作基础前期所开展的相关研究工作和阶段性成果预期成果及指标预期指标和成果提供形式（授权专利、技术标准、新技术、新产品、新装置、
2、论文专著的数量等）1 .社会效益（500字以内）：2 .经济效益（预计所产生的经济效益，包括销售收入、增加值、利润、税收等）（500字以内）：项目实施（企业发展）所产生的效益三、项目团队构成项目负责人简介（参与过的主要研窕、开发和成果转化项目及任务分工，授权发明专利，在国内外核心期刊上发表的代表性学术论文等研究成果情况）（350字以内）：主要团队成员姓名性别年龄学历职称现从事专业主要工作序号科目名称合计申请专项经费自筹经费备注1一、经费支出合计2（一）直接费用31、设备费4（1）购置设备费用5（2）设备升级改造费用6（3）设备租赁费72、材料费83、测试化验加工费94、燃料动力费105、差旅费
3、116、会议费127、国际合作与交流费138、出版/文献/信息传播/知识产权事务费149、劳务费1510、专家咨询费1611、其他支出1712、技术引进费（条件与平台计划使用）1813、人员培训费（条件与平台计划使用）1914、科技平台运行费（条件与平台计划使用）20（二）间接费用211、房屋、设备租赁费222、水、电费233、暖消耗费244、绩效支出255、其他支出26二、经费来源合计271、申请从专项经费获得的资助/282、自筹经费来源/单位：万元四、经费预算表五、年度计划安排年、月项目计划完成的任务及目标2018年7月1、-20182、年12月3、2019年1月1、-20192、年7月3
4、、2019年71、月2、-20193、年12月2019年121、月2、-20203、年7月六、申报单位与推荐部门意见申报单位意见:参加单位意见:推荐部门意见:（公章）年月日申报材料清单1 .单位统一社会信用代码证书、银行开户许可证2 .工作总结报告(正式文件提交,对近一年工作进行总结,包含单位基本职责，科研设施与仪器情况，制度建设，人员构成，所取得的成果，社会效益与经济效益等)3 .相关证明材料(1)获得的知识产权证明材料(2)获得成果奖励证明材料(3)公开发表的论著证明材料(4)其他能够证明完成相关工作的佐证材料4.2017年以来新采购仪器设备清单。5 .经会计师事务所审计的申报单位科技研发平台投入情况的专项审计报告。6 .如有合作共建单位，需提供申报单位与合作单位正式合作协议，需加盖单位公章。
