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1、XX医院多重耐药菌联合管理相关部门职责一、目的在多重耐药菌感染监测与防控工作中，医务科、护理部、医学检验科微生物室、感染防控办。临床、药剂科各自职责明确。指导做好多重耐药菌医院感染预防和控制工作。二、适用范围感染防控办、医务科、护理部、药剂科、微生物室、临床科室三、依据1卫生部.多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）20115号2国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知一国卫办医函（2019）480号四、内容（一）临床科室职责1、加强医务人员手卫生，严格执行医务人员手卫生规范，医务人员在直接接触者前后、进行无菌技术操作和侵入性操作前,接触患者使用的物品或处理其分
2、泌物、排泄物后，必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。2、在标准预防的基础上，严格实施隔离措施，预防多重耐药菌传播。尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。隔离房间、病历夹或床头、一览卡应当有隔离标识（蓝色三角），在患者的医嘱中应下“接触隔离“，提高医务人员的警惕性。3、与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。4、医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。5、严
3、格执行无菌技术操作和标准推作规程，避免污染，有效预防多重耐药菌感染。6、加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作。7、严格执行抗菌药物临床使用的基本原则，切实落实抗菌药物的分级管理，严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定，避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生。8、患者隔离期间要定期监测多重耐药菌感染情况，直至临床感染症状好转或治连续两次标本（每次间隔24小时）培养均阴性，方可解除隔离。9、各科室感染防控管理小组每月对存在问题或缺陷进行分析讨论，制定整改措施并落实情况，实现持续改进。（二）药剂科职责1、建立抗菌药物合理使用管理组织与制度：制定分级管理制度及具体措施。2、定
4、期向临床医师提供最新的抗菌药物敏感性总结报告和趋势分析，正确指导临床合理使用抗菌药物.提高抗菌药物处方水平。3、有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析（微生物室协助完成）。4、有临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类年度统计分析（微生物室协助完成）。5、各种形式的抗菌药物合理使用及分级使用相关知识培训和考核，跟踪并持续改进培训效果。6、每季度公布各科室使用抗菌药物情况，并不断完善促进抗菌药物合理使用的考核机制。7、有围手术期抗菌药物的预防性使用规定并落实：制定I类手术预防性抗菌药物使用规范井落实。8、每季度对各科室抗菌药物使用中存在回题或缺陷进行分析讨论，对落实情况进行跟踪，实
5、现持续改进。（三）医学检验科微生物室职资1、发现多重耐药菌感染患者和定植者后，应当在第一时间报告相关临床科室及医院感染办，以便采取有效的治疗和感染控制措施。2、建立细菌耐药监测机制和预警机制，每季度向全院公布一次临床常见分离细菌菌株其药敏情况，全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势。3、每季度公布前十位的医院感染病原微生物名称和耐药率。4、每季度对各科室微生物送检情况及细菌耐药检测中存在问题或缺陷进行分析汇总，对落实情况进行跟踪，实现持续改进。5、每季度有细菌耐药监测变化趋势图和抗菌药物敏感性报告。（四）感染防控办职责1、每天到微生物室获取准确的各科室患者耐药菌感染情况（应用院感软件
6、后将实时监控），并随机到科室督查耐药菌感染控制制度落实情况。2、对存在问题及时指出，对改进情况进行督查、跟踪，实现持续改进。3、每季度对各科室抗菌药物合理使用（包括围手术期）、微生物送检情况及细菌耐药检测中存在问题或缺陷进行分析总结，对落实情况进行持续跟踪，通报改进结果。4、制定培训计划，以各种形式对全院医护人员和微生物检验人员进行预防多重耐药菌危险因素、流行病学及控制措施的培训，并对培训效果进行追踪、总结和反馈，通过耐药菌医院感染率见证防控措施的有效性。（五）医务科职责1、负责督促医生落实多重耐药菌管理制度及预防和控制措施。规范主管医师隔离医嘱的下达，“多重耐药菌隔离”要针对传播途径的隔离，如“接触隔离”或“飞沫隔离”的长期医嘱,直到解除隔离方能停此医嘱。2、加强抗菌药物的临床用药管理，指导合理使用抗菌药物。3、协助组织对全院医生进行有关多重耐药菌防控知识的培训。4、经常督导运行病历以及归档病历中有关多重耐药菌管理的相关措施落实情况。（六）护理部职责1、负责督促护理人员落实多重耐药菌管理制度和控制措施,在接到多重耐药菌检测报告后，护理人员必须严格落实预防和控制措施，严防交叉感染，直到解除隔离。2、协助组织对全院护理人员进行有关多重耐药菌防控知识的培训，使其掌握最新的医院感染防控知识。3、督导护理人员在日常护理中，严格落实有关多重耐药菌感染的预防和控制措施。
