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1、放射治疗的质量保证与质量控制 随着肿瘤放射治疗事业的发展，放射治疗的质量保证（QA）和质量保证（QC）问题，日益受到肿瘤放疗学界的专家们的重视，相关国家和地区组织了QA工作网，出版了相应的文件，力图使各部门的肿瘤放疗水平达到地区、国家或国际性水平。 放射治疗的QA是指经过周密计划而采取的一系列必要的措施，保证放射治疗的整个服务过程中的各个环节按国际标准准确安全的执行。 这个简单的定义意味着质量保证有两个重要内容：质量评定，即按一定标准度量和评价整个治疗过程中的服务质量和治疗效果；质量控制，即采取必要的措施保证QA的执行，并不断修改服务过程中的某些环节，达到新的QA水平。执行QA的必要性 实现放
2、疗的根本目标的关键是对整个治疗计划进行精心的设计和准确的执行。 治疗计划的设计以较好的剂量分布和时间-剂量-分次模型为标准，划分为“临床计划”和“物理计划”两个基本阶段。 前者是计划设计的基本出发点和治疗将要达到的目标，后者是实现前者的途径。 两者相互依存，缺一不可。执行QA的必要性“临床计划”阶段包括考虑使用综合治疗，时间剂量分次模型的选择，受照射部位的外轮廓，肿瘤的位置和范围、周围重要器官的位置和组织密度，并规定肿瘤致死剂量和邻近重要器官的允许剂量等。对具体部位和某一期别的肿瘤，临床医师要制定一个“最好的治疗方案”，这个方案不仅要反映主管医师、所在部门以及其他国家和地区以往的治疗经验，同时
3、应该根据本部门的当前条件，随时调整到相应的QA工作水平。执行QA的必要性因此，最佳的临床设计，要求设计者对各类肿瘤和正常组织的放射生物学行为和临床特性有比较详细的透彻的了解。临床资料统计和分析表明，肿瘤的类型、期别相同的患者，不同的治疗中心的5年存活率有着显著的差别。例如：FIGO出版的17号报告中：期子宫颈癌，不同治疗中心的5年存活率的范围为63.8%94.7%；期子宫颈癌的范围为41.03%78.8%，差别更大。执行QA的必要性 造成生存率如此悬殊的原因有很多，包括放疗（或手术）本身的质量，治疗方式的选择与配合，肿瘤的分期标准不一致等。 但有一点是清楚的，在没有QA控制的地区和部门，肿瘤类
4、型和期别相同的患者的治疗结果最终决定于主管医师采取的治疗方针和措施。执行QA的必要性 因此有充分的理由，需要部门间、地区间甚至国家间的放疗工作者联合起来，在总结以往临床经验的基础上，制定统一的“较好的治疗方案”的标准，此标准应不因地区、部门间的设备条件的差别而有所变化。 显然执行“标准”，可以减少甚至克服上述因素的影响，从而达到较高一级的治疗水平。执行QA的必要性 WHO十多年的调查结果表明，除必须制订上述治疗“标准”外，还应规定保证治疗“标准”得以严格执行的措施（QC），以减少或消除部门间、地区间甚至国家间在肿瘤定位、靶区确定计划设计及计划执行等方面的差错和不确定性，使其达到QA规定的允许限
5、度内。 因此，必须有临床、物理和技术方面的QC，确保临床QA的顺利进行。靶区剂量的确定和对剂量准确性的要求 首要问题是确定临床靶区范围和靶区剂量的大小。 最佳的靶区剂量对预后是非常重要的。放射治疗过程及其对剂量准确性的影响治疗计划的设计治疗计划的执行放射治疗所允许的剂量不确定度及其误差分配（95%可信度）v靶区剂量的总v不确定度5%v模体中处方剂量v不确定度2.5%v计划设计时，靶区剂量v计算的不确定度4.2%放射治疗所允许的剂量不确定度及其误差分配（95%可信度）v计划设计时，靶v区剂量计算的不v确定度4.2%v肿瘤位置和形状的v确定对剂量的影响v2%v不计组织不均匀性v的影响时，剂量分布v
6、计算的精度应为3%v楔形板，射野挡块和v组织补偿块的射野v中心轴上的相应v系数的精度为2%放射治疗过程及其对剂量准确性的影响 这一阶段的QA一方面要加强对医院剂量仪的保管和校对、机器常规剂量的监测、射野有关参数的定期测量、模拟定位机和TPS的性能的保证等，同时要采取积极措施确保靶区范围确定时的精度。 在治疗摆位过程中，可能产生两类误差：随机误差和系统误差。 患者体位和射野在摆位和照射中的偏移。声门上鳞癌照射射野大小射野大小cmcm肿瘤局部控制率（肿瘤局部控制率（%）66Gy靶区剂量靶区剂量74Gy靶区剂量靶区剂量标准射野标准射野975995扩大射野扩大射野1084490射野边缘剂量射野边缘剂量
7、低低18%时时974785低低50%时时971931靶区边缘不准确导致野内复发：霍奇金淋巴瘤（1973-1974）病例数病例数复发率（复发率（%）边缘准确边缘准确1158边缘不准确边缘不准确6632物理技术方面QA 体外照射治疗机、模拟机的机械和几何参数的检测与调整 加速器剂量监测系统和钴-60计时系统的检测与校对 TPS 腔内组织间治疗和治疗安全治疗机、模拟机的机械和几何性能的要求及检查频数项目项目允许精度允许精度检查频数检查频数备注备注机架（等中心型）机架（等中心型）0.5每年每年检查垂直、水平检查垂直、水平四个位置四个位置治疗机头（钴治疗机头（钴-60机）机）0.2每月每月机头零度时机头
8、零度时0.5每年每年机头零度时机头零度时机架等中心机架等中心2mm每年每年机头零度时机头零度时源距离指示源距离指示2mm每周每周对不同对不同SSD检查检查束流中心轴束流中心轴2mm每月每月十字线符合性十字线符合性治疗机、模拟机的机械和几何性能的要求及检查频数项目项目允许精度允许精度检查频数检查频数备注备注射野大小数字指示射野大小数字指示2mm每月每月标准治疗距离处标准治疗距离处灯光野指示灯光野指示2mm每周每周标准治疗距离处标准治疗距离处治疗床治疗床横向、纵向运动标横向、纵向运动标尺尺2mm每年每年旋转中心旋转中心2mm每年每年与机械等中心与机械等中心垂直标尺垂直标尺2mm每月每月相对等中心高
9、度相对等中心高度垂直下垂（患者坐上时）垂直下垂（患者坐上时）5mm每年每年治疗机、模拟机的机械和几何性能的要求及检查频数项目项目允许精度允许精度检查频数检查频数备注备注准直器旋转准直器旋转0.5每年每年激光定位灯激光定位灯2mm每周每周治疗摆位验治疗摆位验证系统证系统与规定指标与规定指标符合符合每月每月对所控的相关项目进行对所控的相关项目进行检查检查辅助摆位装辅助摆位装置及固定器置及固定器2mm每月或新患每月或新患者的固定器者的固定器检查可靠性和重复性检查可靠性和重复性射野挡块、射野挡块、补偿器等补偿器等每周每周检查规格是否齐全检查规格是否齐全照射野特性的检查 灯光野与射野的一致性 射野平坦度和对称性 射线质（加速器应每月或修理后测量） 射野输出剂量的校测 楔形板及治疗附件QA
