医疗器械经营许可延续申请表.docx

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附件6医疗器械经营许可延续申请表企业名称许可证编号发证日期统一社会信用代码有效期限法定代表人企业负责人经营方式口批发口零售口批零兼营口为医疗器械注册人、备案人和经营企业专门提供医疗器械运输、贮存服务住所经营场所库房地址经营范围联系人姓名身份证号联系电话传真电子邮件延续经营条件是否有变化：变更事项原事项变更后事项企业名称经营方式法定代表人企业负责人住所经营场所库房地址经营范围本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。法定代表人（签字）（企业盖章）年月日填表说明：本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。