医疗器械经营许可证注销申请表.docx

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附件7医疗器械经营许可证注销申请表企业名称许可证编号发证日期统一社会信用代码有效期限法定代表人企业负责人经营方式口批发口零售口批零兼营口为医疗器械注册人、备案人和经营企业专门提供医疗器械运输、贮存服务住所经营场所库房地址经营范围联系人姓名身份证号联系电话传真电子邮件注销注销原因：本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担i切法律责任。法定代表人（签字）（企业盖章）年月日填表说明：本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。