学校师生员工健康信息申报卡.docx

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上海市马桥鑫苑小学师生员工健康信息申报卡基本信息：姓名：性别：年龄：班级：家庭住址：联系电话:健康状况:序号指标具体情况1申报人有发热、干咳、乏力、咽痛、嗅（味）觉减退、腹泻等症状，确认感染新冠病毒。是口否口27天内体温是否正常：是口否日期1/301/312/12/22/32/42/5体温申报说明1以上健康情况中，1项r宣，2项为“是，即符合返校条件。2不符合返校要求的，由学校及时反馈给教职员工及学生家长，并做好登记、上报和追踪。申报承诺以上信息均如实填写，如有隐瞒，愿意承担一切后果，特此承诺!申报人：日期：