特困人员救助供养入户调查表.docx

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特困人员救助供养入户调查表乡镇(开发区)村(社区)调查时间:年月B申请人姓名性别年龄联系电话户口性质所属类型口60岁以上老年人口残疾人口未成年人现居住地1.共同生活家庭成员(法定照、抚、扶养义务人)基本情况信息姓名与申请人关系性别健康状况(健康、一般、残疾、患病)职业状况年收入身份证号码2、家庭收入及财产状况家庭总收入:元,家庭人均收入:元。其中:工资收入元,家庭经营净收入元,财产性收入元,转移性收入元。住存门其产房:套,人均建筑面积Hl1,款(证券)元,面(店铺)口有口无,机动车口有口无他财调查情况综述及认定意见入户调查人员签字(两被调查人签字:人以上):

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