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1、西湖区开展康养体系建设试点工作方案（征求意见稿）为贯彻落实2019年省政府工作报告中提出的探索推进康养联合体建设的重要任务和“加快推进浙江省康养体系建设”专题会议精神，积极推进省民政厅在杭州市西湖区课题研究和实践的试点工作，结合工作实际，现就西湖区康养体系建设试点工作提出如下方案：一、指导思想深入贯彻落实习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神，按照省市区委的决策部署，通过政府大力引导、社会广泛支持、机构多元参与，全力推行老年人康养体系建设。以保障高龄、失能半失能、失智老年人为重点，积极构建居家为基础、社区为依托、机构充分发展、医养有机结合的养老服务体系，不断满足老年人对康养服务的需求
2、,促进健康老龄化，不断提升老年人幸福感和获得感。二、工作目标依托区域内三甲综合医院、社区卫生服务中心、民办医疗机构等医疗康复资源，利用养老机构、镇（街道）居家养老服务中心等养老服务平台，推动政府、医疗机构、社会组织与老年人康养服务、家庭成员照护能力提升需求有效对接,形成政府引导、多方共举、服务多元、资源共享的区域内“医院+社区/养老机构+居家”一体化的康养服务体系和管理模式,建立功能综合、职责明确、运转协调、保障到位的康养联合体，为老年人提供专业、精准、持续、全过程、全周期、全方位的康复养老服务，为全省和全市推进康养体系建设工作提供可操作、可复制、可推广的西湖样板。三、基本原则坚持以老年人的康
3、复为核心。聚焦康养体系建设目标人群，以高龄、失能、半失能、失智老人和重大疾病后容易导致失能的老年人为服务重点，总体上在养老服务体系建设的框架内进行。坚持以居家（就近）照护为重点。以各类社区养老服务机构、场所或居家为康养服务的主要阵地，以老年人康复护理作为前期康养体系建设的重点，实现居家照护、社区照护和机构照护无缝对接，努力构建“15分钟”康养服务圈。坚持以可复制康养方式为根本。以康复带动养老服务质量提升，将康养与机构养老服务、居家养老服务紧密结合，将康养纳入养老院服务质量建设专项行动，纳入镇（街道）居家养老服务中心建设标准。通过配备康复医师与康复器材、组织康复训练、开展康复指导培训，解决养老服
4、务中康复护理服务不足等问题。从低成本起步，更多地利用现有的护理员进行培训，更多地利用简便易行的康复方式，更多地鼓励预防为主，家庭参与，努力降低康养成本。四、工作任务根据省、市要求，围绕杭州市探索建设“医院+社区/养老机构+居家”医养护一体化的康养服务体系和管理模式等主要试点任务，明确该体系中各部门的分工职责及相互衔接、各机构（单位）人员资质、康养服务软硬件配置标准、康养服务人才队伍建设与培训体系构建，康养服务消费支付体系探索等。具体任务如下：（一）以居家养老服务中心为主阵地，构建“医院-社区/养老机构-居家”医养护一体化的康养服务联合体系。厘清大型综合医院、社区卫生服务中心（站）、镇街（村社）
5、居家养老服务（照料）中心、养老机构各自的职责和相互间衔接，形成分层分类康养服务的格局。L发挥街（镇）居家养老服务中心主平台作用。街（镇）居家养老服务中心主要承担掌握辖区内老年人底数、助餐、助浴、照护等各类数据；建立“幸福康养一体化”大数据平台；为纳入康复服务的老年人建立基本档案，提供康复培训和康复器材；开展签约服务或第三方购买服务，定时提供到宅的康复照护；为家庭照护能力不足或照护压力负荷过重时，提供日间照料服务、喘息服务或长期托养服务。2 .发挥社区卫生服务中心（站）联动转介作用。社区卫生服务中心（站）主要承担与居家养老服务中心联动，开展对需要康复老年人的评估，建立分类转介机制；对居家养老服务
6、中心提供业务指导，对留在居家养老服务中心康复的老年人提供照护帮助，提高患者自我照护能力。通过家庭医生签约定期巡诊工作机制，设立家庭病床，与社区养老服务机构有效衔接，共同做好康养服务工作。3 .发挥区域性综合医院，治疗+康养”的重要作用。区域性综合医院主要承担接受转诊老年人（和其他未转诊老年人）的康复治疗任务，对康复期的患者进行全面综合评估，进行个案管理，提出康养相关建议，转至相应的康养场所。4 .发挥养老机构（社会组织）参与康养的补充作用。养老机构主要承担在满足自身入住老人康养的同时，积极参与服务半径范围内老年人的康养调查，并开展相关服务工作。通过政府购买服务方式，发动社会组织参与康养工作，承
7、担入户评估、上门照护、基本护理等任务。5 .发挥家庭参与康养的支持作用。家庭主要承担积极配合老年人康养调查、评估，参加康复护理技能培训，为家庭需要康复老人提供最基本的照护服务。（二）以区域性综合医院为依托，构建“医院-社区-家庭”康养服务人才成长体系。加大康养服务人才队伍建设。建立健全康养服务人员培养机制，建立岗前培养、岗中培训、继续教育相结合的康养培训体系，提高从业人员素质，提升行业服务水平。L在职教育专业培训。与浙江医院开展合作，建立培训基地，组建康复护理技能指导教师团队，设置系列培训课程，定期对各类护理人员进行专业培训。2 .评估师资专项培训。组织签约家庭医生、护士、社会工作师等开展评估
8、师培训，为开展老年人能力初评、复评等动态评估工作打好基础。3 .康复护理技能培训。针对不同照护人员能力提升需求,为基层卫生服务机构、护理站医护人员、养老机构护理员、居家上门助老员、志愿者开展康复知识和技能培训。4 .家庭照护技能培训。加强对半失能、失能、失智老人家庭照护者（老人家属或住家保姆）康复护理知识的培训I,提高家庭照护能力，对机构康复结束回家休养的老年人定期提供家庭康复支持。5 .康复保健普及培训。对老年人、康复服务对象等开展疾病预防、保健基本常识、康复技能讲座等普及型宣传教育培训，加强未病防治、失能失智延缓等预防性工作。（三）以评估制度改革为牵引，构建老年人康养照护标准体系。L建立健
9、全综合评估制度。建立一套涵盖老年人生理、心理、精神、功能、社会支持等为一体的“老年康养照护需求评估标准。通过评估，对需要康复服务的老年人进行细分，为达到相应照护等级的老年人进行分级照护。2制订服务软硬件标准。制订居家和社区康养基本公共服务硬件建设、人员配置等标准。对康养服务涉及的转接、培训、签约、建档、服务等形成一套规范化服务流程，统一服务内容、服务要求、服务管理、服务质量评价等具体标准。（四）以“政府主导、多方共举”为保障，构建分类分层的老年康养支付体系。1 .整合提升财政资金绩效。将康养服务纳入养老服务补贴、公益创投等政府购买服务内容。整合民政、卫生健康、残联、工会、团委、妇联等为老服务项
10、目经费，强化康养服务体系建设资金支持力度。利用福彩公益金等，加大对康养服务配套设施建设投入。对开展康养服务的养老服务机构，安排运营补助资金时适当倾斜。2 .探索社会保险和商业保险结合机制。加大家庭病床覆盖率，对康复照护等级较高的老年人纳入医保支付范围。丰富家庭医生服务内涵，将康养服务列入老年人专项服务内容。宣传“养老自我提前准备”观念，鼓励老年人购买商业保险，提高老年人康养服务支付能力。3 .通过政府投入一点、医保支付一点、商业保险购买一点、老人家庭承担一点的方式，建立健全与评估等级相衔接的、多元化、多层次的老年照护支付制度。五、实施步骤（一）摸底调研（46月）调查掌握辖区内康复护理服务资源分
11、布情况，选取西溪街道、三墩镇开展老年人康复护理需求情况调查，摸清老年人康复护理服务现状、掌握目标老年人群的规模，了解老年人康复护理需求具体内容。制订开展康养体系建设试点工作方案。（二）开展试点（78月）1 .将三墩镇、西溪街道列为试点单位，确定有康复需求的老年人或家庭作为服务对象，细化了解服务对象需求，建立数据库。前期把已纳入上门照料服务的老年人作为康养服务对象，在做好评估、康复计划等工作的基础上，把照料服务时长补贴转化为护理费用，由浙江医院指导下的相对专业的护理团队上门开展服务。2 .由浙江医院制定评估量表、干预措施和康复清单及价目表，指导西湖区中西医结合医院、西溪街道社区卫生服务中心选派专
12、业人员对未评估过的老年人开展康复能力评估,制定个性化服务方案。由提供康复服务的机构与老人签订康复服务协议书，开展康复服务。3 .由浙江医院、社区卫生服务中心医护人员，为养老服务机构护理员、居家上门照护服务员、老年人家庭照护者开展康复知识和技能集中培训或“一对一”指导服务。4 .按计划开展老年人康复护理服务，包括失智症患者早期非药物干预治疗、心理健康服务等，定期跟踪服务效果,根据老人康复情况，及时调整康复护理方案，达到服务个性化、精准化，不断提升康复效果。5 .召开康养体系建设试点工作现场会，总结试点经验，推广试点成果。（三）试点推广（910月）1 .各试行服务单位初步探索建立评估服务机制，形成
13、典型案例和经验总结报送区民政局。2 .根据试点成果，逐步在全区各镇、街道推广典型做法和经验，进一步完善各类长效化工作机制、规范化服务制度、标准化操作流程等。（四）总结经验（11一12月）1、区民政局牵头形成区级试点报告，召集各试行单位、各镇（街道）、有关部门和专家学者召开论证会议。2、总结试点经验，完善经验模式，初步形成兼具西湖特色的个性化、精准化、多元化和可持续性的康养服务模式，向上级部门汇报试点情况。六、保障措施（一）加强组织领导。为加强对康养体系建设试点工作的领导，成立杭州市西湖区康养体系建设试点工作领导小组,由西湖区分管副区长任组长，浙江医院、区民政局、区卫健局、区财政局、区残联、各镇
14、街负责人为成员。领导小组办公室设在区民政局。建立联席会议制度，由民政局牵头召开工作例会，定期协调研究推进试点工作。同时聘请一些专家，指导试点工作的开展。（二）明确责任分工。区民政局牵头协调各部门、单位推进康养试点工作，不断总结工作经验，及时分析解决问题，完善康养服务的内容、流程和规范。区卫健局负责协调和指导浙江医院、各社区卫生服务中心开展康养工作。各镇街负责调查老年人康复护理需求，确定康复服务试点对象，监督照护人员按照计划开展服务，及时掌握和反馈服务开展情况。浙江医院、各区卫生服务中心负责提供相关康复服务资源，开展康复需求和居家环境评估、康复能力评估员培训和照护人员技能培训等工作。（三）强化经费保障。依托财政资金、福彩公益金、上级补助、社会慈善捐助、公益创投等，保障试点工作正常开展和康养服务体系建设持续推进。对经济困难的失能、半失能和失智老人由政府购买康复服务，探索纳入医疗保险、养老服务补贴和长期照护保险，对其他试点老年人提供低偿康复服务，鼓励购买商业保险，提高老年人康养服务支付能力。（四）广泛宣传引导。通过加强舆论宣传，发挥媒体效应，深度挖掘有效服务需求，提升康养工作的社会影响力和知晓度，广泛动员社会参与，营造良好社会环境，不断提升老年人健康品质生活。
