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1、高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范高血压的概念l高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管损害的疾病; 是最常见的慢性病；是心脑血管病最主要的危险因素l经非同日（一般间隔1-2周）三次测量，血压140和/或90mmHg，可考虑诊为高血压l根据病因分为原发性和继发性高血压全国四次高血压调查患病率比较全国四次高血压调查患病率比较 ：为调查当年全国估计患病率。各次调查高血压诊断标准不尽相同：1 9 5 9 年 无 资 料 考 证 ；1979-80年为SBP141和/或DBP91，且未考虑2周内服药情况；1991年为SBP140和/或DBP90，或近两周内服用降压药；2002
2、年同1991年。 : 为年龄标化患病率。诊断标准统一采用1979-80年标准，标准人口统一采用1964年全国人口，对象均为15岁以上年龄。 中国慢性病及其危险因素报告（2007） 我国高血压的防治形势非常严峻，我国15-69岁居民高血压患病率为23.2%，且随着年龄在升高。不到1/3的高血压患者知道自己患有高血压。 所有高血压患者中只有不到1/4的患者进行药物治疗，只有不到1/10的患者能够控制血压。 35岁以上居民有1/3的人从来没有测过血压，农村和男性居民更低。高血压的危害高血压的危害大动脉及周围动脉病变大动脉及周围动脉病变危险增加危险增加脑卒中脑卒中发病和死亡增加发病和死亡增加冠心病冠心
3、病发病和死亡增加发病和死亡增加肾脏疾病肾脏疾病发生危险增加发生危险增加 心力衰竭心力衰竭发病和死亡增加发病和死亡增加血压水血压水平升高平升高表表1 血压水平的定义和分级血压水平的定义和分级 级级 别别收收 缩缩 压压（mmHg）/ 舒舒 张张 压压（mmHg）正常血压120和80正常高值120139和/或8089高血压140和/或901级高血压（轻度）140159和/或90992级高血压（中度）160179和/或1001093级高血压（重度）180和/或110单纯收缩期高血压140和90注：、本表摘自2009中国高血压防治指南；、若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准；、单纯
4、收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。 不可改变的危险因素 可改变的危险因素 年龄 超重、肥胖 性别 膳食高盐、低钾、低钙 遗传因素 长期超量饮酒 血脂紊乱 缺乏体力活动 长期精神紧张 排除继发性高血压排除继发性高血压 常见继发性高血压如下：常见继发性高血压如下：n肾脏病肾脏病n肾动脉狭窄肾动脉狭窄n库欣综合征库欣综合征n原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症n肢端肥大症肢端肥大症n嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤n大动脉疾病大动脉疾病n睡眠呼吸暂停低通气综合征睡眠呼吸暂停低通气综合征n药物引起的高血压药物引起的高血压高血压预防高血压预防 一级预防一级预防二级预防二级预防三级预防三级预防对象对象公
5、众易患人群公众易患人群初诊患者初诊患者高血压患者高血压患者内容内容针对高血压危险因素针对高血压危险因素，开展健康教育、创，开展健康教育、创造支持性环境、改变造支持性环境、改变不良行为和生活习惯不良行为和生活习惯高危对象常规测量高危对象常规测量血压血压积极治疗高血压，药物积极治疗高血压，药物治疗与非药物治疗并举治疗与非药物治疗并举目的目的控制危险因素，防止控制危险因素，防止高血压发病高血压发病早期发现，早期诊早期发现，早期诊断，早期治疗。断，早期治疗。努力使血压达标，减缓努力使血压达标，减缓靶器官损害，预防心脑靶器官损害，预防心脑肾并发症的发生，降低肾并发症的发生，降低致残率及死亡率。致残率及死
6、亡率。高血压防治的基本理念1.高血压是可控的，大多数需长期治疗;2.降压治疗的好处公认，可降低高血压患者脑卒中及心脏病风险;3.降压治疗要达标；4.高血压可改变的危险因素：超重/肥胖, 高盐饮食，长期过量饮酒，长期过度精神紧张。高高血血压压患患者者健健康康管管理理服服务务规规范范 一、服务对象二、服务内容三、服务流程四、服务要求五、考核指标 六、附件筛查随访评估分类干预健康体检高血压筛查流程高血压患者随访流程高血压患者随访服务记录表 一、服务对象我国我国2亿高血压患者就诊区域分布亿高血压患者就诊区域分布2千万人千万人9千万人千万人9千万人千万人基层医生是防治高血压的主力军基层医生是防治高血压的
7、主力军辖区内35岁及以上原发性高血压患者二、服务内容l筛查l随访评估 l分类干预 l健康体检 （一）筛查l对辖区内35岁及以上常住居民，每年第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测血压 l对第一次发现收缩压140和（或）舒张压90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊 l建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。（二）随访评估 对原发性高血压患者，每年
8、提供至少对原发性高血压患者，每年提供至少4 4次面次面对面随访对面随访 1、测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压180mmHg 和（或）舒张压110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊情况，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。（二）随访评估 对原发性高血压患者，每年提供至少对原发性高血压患者，每年提供至少4 4次面次面对面随访对面随访 l2、若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状
9、l3、测量体重、心率，计算体质指数（BMI） l4、询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等 l了解患者服药情况 1、对血压控制满意（SBP140且DBP90mmHg）、无药物不良反应、无新并发症或原并发症无加重患者预约下一次随访时间(三) 分类干预2、对第一次出现血压控制不满意，即SBP140和（或）DBP90mmHg，或出现药物不良反应的患者结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物, 2周内随访3、对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新并发症或原有并发症加重的患者建议其转诊到上级医院，2周内主动随访
10、转诊情况4、对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊（四）健康体检l对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合，l内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断l具体内容参照城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表三、服务流程高血压患者筛查流程图三、服务流程高血压患者随访流程图高血压治疗目标高血压治疗目标 l 高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大程度地降低高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大程
11、度地降低 心脑血管病发病率及死亡率；心脑血管病发病率及死亡率；l 目标血压：目标血压： 普通高血压患者血压降至普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下；以下； 老年（老年（65岁）患者的收缩压降至岁）患者的收缩压降至150 mmHg以下；以下； 年轻人或糖尿病及肾病，冠心病，脑卒中后患者降至年轻人或糖尿病及肾病，冠心病，脑卒中后患者降至 130/80 mmHg； 如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低。但冠心如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低。但冠心 病患者舒张压低于病患者舒张压低于60mmHg时应引起关注。时应引起关注。l 在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因在治疗高
12、血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因 素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。双向转诊原则 转诊原则 l确保患者的安全和有效治疗l尽量减轻患者的经济负担l最大限度发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同作用转出（社区卫生服务机构转向上级医院）l患者就诊时病情较重l连续2次随访血压不满意l连续2次随访药物不良反应没有改善l有新的并发症出现或原有并发症加重 转入（上级医院转向社区卫生服务机构） l诊断明确l治疗方案确定l血压及伴随临床情况已控制稳定 四、服务要求 （一） 高血压患者的健康管理应由医生负责，与门诊服务结合，对未能按照管理要求接受随访的患者
13、，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。 l（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式 l（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站） 可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考中国高血压防治指南对高血压患者进行健康管理。 l（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务 l（五）加强宣传，告知服务内容，使更多患者和居民愿意接受服务 l（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案 四、
14、服务要求 五、考核指标 l（一）高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者总人数100 注：辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数X成年人高血压患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市）或全国近期高血压患病率指标）。我县采用的高血压成人患病率为34.1%，35岁以上居民占总人口的50.1%五、考核指标 l（二）高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数100 l（三）管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数100 执行内容及补助标准实施高血压患者体检、巡诊、健教三个方面免费十
15、项综合防治措施,开展35岁以上居民首诊测血压，将发现的2级以下原发性高血压患者纳入健康管理.1、筛查随访管理.对确诊的35岁以上原发性高血压患者进行登记管理每季度对确诊的高血压患者至少随访1次,每年随访至少4次.随访内容包括:一般检查、健康评估、行为调查及干预、用药指导、健康教育等.补助标准:8元X4次,每年每人32元.2、健康体检.对原发性高血压患者,每年进行1次较全面的健康检查,包括常规体格检查,并对口腔、视力、听力和运动功能等进行判断,每年每人补助20元.开展尿液分析(补助标准9元/人)、血细胞分析(补助标准8元/人)、血糖(空腹或餐后随机,补助标准6元/人)、血脂(总胆固醇、甘油三酯,
16、补助标准8元/人)、心电图检查(补助标准8元/人)等必要的检查.3、干预控制.对高血压患者通过规范管理进行干预控制,血糖监测1年内连续两个季度控制在140/90mmHg以内为控制满意,补助标准为控制满意一名高血压患者补助50元.高血压患者健康管理率达到35%以上,控制满意力争达50%以上.合计年补助标准141元/人年.六、高血压患者随访服务记录表高血压患者随访服务记录表姓名： 编号-随访日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日随访方式1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 症状1无症状2头痛头晕 3恶心呕吐4眼花耳鸣 5呼吸困难6心悸胸闷 7鼻衄出血不止8四肢发麻 9下肢水肿/其他：其他：其他：其他：体征血压（mmHg）体重（kg) 体质指数心率 其 他六、高血压患者随访服务记录表生活方式指导日吸烟量（支） 日饮酒量（两） 运 动 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次摄盐情况（克/天） 心理调整1良好 2一般 3差1良好
