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1、危重患者的病情观察与护理危重患者的病情观察与护理Company Logo 您遇到过吗？如何及时发现变化突然变化？还是变化突然被发现？护士如何识别危重病人？护士如何识别危重病人？Company Logo 危重病人的定义危重病人的定义生命体征不稳定生命体征不稳定, ,病病情变化快情变化快 两个以上的器官系两个以上的器官系统功能不稳定、减统功能不稳定、减退或衰竭退或衰竭 病情发展可能会危病情发展可能会危及到病人生命及到病人生命Company Logo v急诊入院（信息受限）急诊入院（信息受限）v高龄（储备能力受限）高龄（储备能力受限）v严重的慢性疾病（储备能力受限，治疗观念严重的慢性疾病（储备能力受
2、限，治疗观念受限）受限）v严重的生理异常（储备能力受限，治疗耐受）严重的生理异常（储备能力受限，治疗耐受）v需要或近期经历较大的外科手术，尤其是急需要或近期经历较大的外科手术，尤其是急诊手术。诊手术。v严重的出血或需要大量输血。严重的出血或需要大量输血。v恶化或没有改善恶化或没有改善v免疫不全免疫不全Company Logo 怎样对危重患者进行观察？怎样对危重患者进行观察？Company Logo 病情观察病情观察 观察观察 方法方法Company Logo 生命体征的观察生命体征的观察体温体温v观察要点：温度高低、热型及其伴随症状。观察要点：温度高低、热型及其伴随症状。v正常值为正常值为 3
3、6 37；v体温低于体温低于35，多见于休克及衰竭；，多见于休克及衰竭；v体温突然升高，多见于急性感染；体温突然升高，多见于急性感染；v体温持续不升、持续高热均提示病情严重。体温持续不升、持续高热均提示病情严重。v手术后吸收热一般不超过手术后吸收热一般不超过38。Company Logo 脉搏脉搏 观察要点：观察脉搏频率、节律和强弱。观察要点：观察脉搏频率、节律和强弱。v 正常成人正常成人 60100次次/分；分；v如脉搏少于如脉搏少于60次次/min或多于或多于120次次/min 出现间歇脉、出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变化。如严重的心脏疾患、脉搏短绌，均说明病情有变化。如严重的心脏疾
4、患、电解质紊乱、药物中毒等。电解质紊乱、药物中毒等。 Company Logo 呼吸呼吸v观察要点：呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的观察要点：呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。v正常正常 14 28次次/分分v呼吸严重抑制时，可出现呼吸严重抑制时，可出现 点头样呼吸或潮式呼吸点头样呼吸或潮式呼吸成人呼吸频率超过成人呼吸频率超过40次次/min或少于或少于8次次 /min，都，都是病情严重的征象。是病情严重的征象。呼吸急促是病情危重的独立指标呼吸急促是病情危重的独立指标反映肺、全身及代谢异常反映肺、全身及代谢异常Company
5、 Logo 血压血压v正常收缩压正常收缩压 100 mmHg 或平均动脉压（平均或平均动脉压（平均动脉压舒张压动脉压舒张压 1/3脉压差）脉压差）70 mmHg，v一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；v而舒张压如果超过而舒张压如果超过 90mmHg，则称之为高血压。，则称之为高血压。 vBP90/60mmHg，MAP1为休克为休克v 1.5为严重休克，失血为严重休克，失血3050v 2为重度休克，失血为重度休克，失血50%Company Logo v 案例：案例：v 患者，男，患者，男，45岁，再生障碍性贫血继发脑出血收治入院，入院时岁，再生障碍
6、性贫血继发脑出血收治入院，入院时T38.0 , BP180/110mmHg,HR98次次/分，分，R18次次/分，神志清，精神分，神志清，精神差，双瞳等大等圆，光反射灵敏，直径差，双瞳等大等圆，光反射灵敏，直径3mm.v 血常规：白细胞计数血常规：白细胞计数:2.6 *109/L、红细胞计数、红细胞计数:2.41*1012/L、血红、血红蛋白蛋白:53 g/L、血小板计数、血小板计数:30 *109/L.v 次日晨，患者主述心慌、恶心、怕冷，护士测次日晨，患者主述心慌、恶心、怕冷，护士测T35.7 , BP130/70mmHg,HR132次次/分，分，R28次次/分，双瞳等大等圆，光反射分，双
7、瞳等大等圆，光反射灵敏，直径灵敏，直径3mm.Company Logo v。护士甲：予病人保暖，加盖被，汇报医生，继续观察病情护士乙：发现病人四肢凉，夜间12h尿量150ml，血小板计数:30 *109/L， BP130/70mmHg,HR132次/分，测算病人休克指数=1，判断病人轻度休克，立即汇报医生，建立两组静脉通路，备好抢救药品、物品。Company Logo 脉搏氧饱和度脉搏氧饱和度 正常值：96100%v低氧血症（低氧血症（Hypoxemia） PaO2低于正常低于正常预测值低限预测值低限v成年人在海平面静息时，正常范围成年人在海平面静息时，正常范围1000.32年龄年龄5mmHg
8、分级分级 PaO2(mmHg) SaO2(%)正常正常 80100 95轻度低氧血症轻度低氧血症 6079 9094中度低氧血症中度低氧血症 4059 7589重度低氧血症重度低氧血症 40 75Company Logo 瞳孔 正常瞳孔异常瞳孔散大缩小单侧缩小不等大Company Logo 神志神志v 正常神志清楚、对答如流，正常神志清楚、对答如流， v 嗜睡：是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眼状态，能嗜睡：是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眼状态，能被唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后被唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后很快入睡。很快入睡。v 意识模糊：意识障碍
9、程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心，意识模糊：意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分障碍。完全或部分障碍。 v 昏睡：病人处于熟睡状态，不易唤醒，接近不省人事状态，昏睡：病人处于熟睡状态，不易唤醒，接近不省人事状态，强烈刺激可唤醒。但答非所问，且很快入睡。强烈刺激可唤醒。但答非所问，且很快入睡。Company Logo 昏迷：是最重的一种意识障碍。根据以下评分标准可以分为深昏迷和昏迷：是最重的一种意识障碍。根据以下评分标准可以分为深昏迷和浅昏迷浅昏迷。Company Logo 烦躁不
10、安烦躁不安v病情变化前的表现之一。病情变化前的表现之一。v切忌轻易错过。切忌轻易错过。v休克休克v窒息窒息v脑疝脑疝v大出血前大出血前v昏迷前昏迷前实际上不少患者的烦躁就是死亡前的挣扎实际上不少患者的烦躁就是死亡前的挣扎Company Logo v案例：案例：v 患者，男，患者，男，85岁，脑梗塞收治入院，入院时岁，脑梗塞收治入院，入院时T37.8 , BP170/80mmHg,HR88次次/分，分，R18次次/分，分， SpO295%神志神志清，精神差，双瞳等大等圆，光反射灵敏，直径清，精神差，双瞳等大等圆，光反射灵敏，直径3mm.v 次日次日07:50患者突然烦躁、呼吸促、患者突然烦躁、呼
11、吸促、 R32次次/分，分， SpO275% BP180/90mmHg,HR98次次/分，分， 双瞳等大等圆，光反射灵双瞳等大等圆，光反射灵敏，直径敏，直径3mm.Company Logo v。护士甲：立即汇报医生，口头医嘱予喘定0.5+NS100ml静滴护士乙：观察病人面色发绀，询问家属病人刚刚吃了一个糖包，立即清除病人口腔食物，开放气道，吸引器吸痰，同时汇报医生，经过处理，病人SpO290% .Company Logo 疼痛疼痛v性质性质v部位部位v程度程度v体位体位v并发症并发症v可能疾患可能疾患v止痛剂什么时候用止痛剂什么时候用 脸谱脸谱0非常快乐非常快乐 脸谱脸谱1仅有一点点疼仅有一
12、点点疼痛痛 脸谱脸谱2稍微多一点痛稍微多一点痛 脸谱脸谱3痛得更多一点痛得更多一点 脸谱脸谱4很痛很痛 脸谱脸谱5痛得无法想象痛得无法想象 适用于适用于=三岁的孩子三岁的孩子Company Logo 尿量尿量v正常正常 30ml/h；v如果小于如果小于25ml/h称为尿少、小于称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。v使用脱水剂，应注意观察尿量。使用脱水剂，应注意观察尿量。Company Logo 皮肤黏膜皮肤黏膜v 皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤苍白、四肢湿冷提示休克； v 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤
13、和口唇甲床紫绀提示缺氧；v 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；所致；v 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）。（全身弥漫性血管内凝血）。Company Logo 呕吐物、引流液的观察呕吐物、引流液的观察v 呕吐物呕吐物 注意呕吐方式及呕吐物的性状、色、量、味。注意呕吐方式及呕吐物的性状、色、量、味。剧烈而频繁的呕吐可引起水、电解质紊乱、酸碱平衡失调剧烈而频繁的呕吐可引起水、电解质紊乱、酸碱平衡失调、营养障碍等情况。、营养障碍等情况。v 引流液引
14、流液 注意观察其量、色、味、性状。注意观察其量、色、味、性状。v 手术病人术后引流手术病人术后引流100ml/h,呈鲜红色，有血凝块，提示呈鲜红色，有血凝块，提示有活动性出血。有活动性出血。Company Logo 心理状态的观察心理状态的观察语言行为语言行为异常异常绪情感反应绪情感反应非语言行为非语言行为思维能力思维能力心理状态心理状态语言不当语言不当焦虑焦虑 忧郁忧郁恐惧恐惧 绝望绝望行为怪异行为怪异反应迟钝反应迟钝Company Logo 常见化验检查常见化验检查v血糖、血糖、vK+ Na+ Cl- Mg+v血常规、血常规、v血气、血气、Lacv血小板、血小板、APTT。Company
15、Logo 血小板血小板【参考值参考值】(100300)109/L低于低于5010 9/L：会有出血危险：会有出血危险低于低于2010 9/L：出血危险加大：出血危险加大低于低于1010 9/L：易出现严重的中枢：易出现严重的中枢神经系统出血、胃肠道大出血而神经系统出血、胃肠道大出血而危危及生命及生命 Company Logo 血血 糖糖v正常值：正常值：4.26.4mmol/Lv高：高：20.0mmol/L对病人有危害对病人有危害v低：对病人的危害更直接、严重低：对病人的危害更直接、严重Company Logo 低血糖症低血糖症v定义：血糖低于定义：血糖低于3.0mmol/L（54mg/dl）
16、而导致脑细胞缺糖的临床）而导致脑细胞缺糖的临床综合症，可由多种病因引起综合症，可由多种病因引起Company Logo 低血糖低血糖-症状症状 临床多表现为头晕、思维迟钝、出汗、颤抖、心悸、心率加快、紧张、焦虑、软弱无力、面色苍白、饥饿、流涎、肢凉震颤、收缩压轻度升高等v葡萄糖为脑细胞活动的主要能源，但脑葡萄糖为脑细胞活动的主要能源，但脑细胞糖储量有限，仅能维持脑细胞活动细胞糖储量有限，仅能维持脑细胞活动数分钟数分钟 一旦发生低血糖即可有脑功能障碍Company Logo 低血糖发作处理低血糖发作处理v轻症神志清醒者：轻症神志清醒者： 口服糖水、含糖饮料，饼干、面包等v神志不清者神志不清者v忌经口喂食而导致呼吸道窒息而死亡忌经口喂食而导致呼吸道窒息而死亡v血糖恢复正常而神志经半小时仍不恢复血糖恢复正常而神志经半小时仍不恢复者，应考虑有脑水肿者，应考虑有脑水肿 给予20%甘露醇250ml静滴脱水治疗Company Logo 钾代谢异常钾代谢异常正常范围： 3.5- 5.5mmol/Lv钾缺乏：体内钾总量减少钾缺乏：体内钾总量减少v低钾血症：血清钾低钾血症：血清钾5.5mmol/LComp
