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1、医疗知情同意书汇编唐山市人民医院二O-O年八月目录第一篇公共告知部分1L入院知情同意书22、入院宣教43、授权委托书54、病危病重通知书65、输血/血液制品治疗知情同意书76、使用自费药品和医用耗材知情同意书87、拒绝或放弃医学治疗知情同意书98、未愈患者自动出院或转院知情同意书109、劝阻住院患者外出知情同意书1110、尸体解剖知情同意书12第二篇临床分科部分13第一章普通外科14L腹腔镜下结直肠手术知情同意书152、肠道手术知情同意书173、结直肠手术知情同意书196、阑尾炎手术知情同意书257、乳腺手术知情同意书278、腹膜后肿物手术知情同意书299、胆道系统手术知情同意书3110、腹腔
2、镜胆囊切除手术知情同意书3311、肝脏手术知情同意书3512、胰腺癌手术知情同意书3713、门脉高压症手术知情同意书3914、疝手术知情同意书41第二章胸心外科43L肺癌手术知情同意书442、食管贲门癌手术知情同意书463、胸外科手术知情同意书484、胸壁肿瘤手术知情同意书505、纵膈肿瘤手术知情同意书526、先心病手术知情同意书547、风湿性心脏病手术知情同意书568、冠心病手术知情同意书58第三章耳鼻喉科601、鼻内镜下鼻腔电凝止血手术知情同意书612、鼻内镜下鼻腔泪囊吻合手术知情同意书635、鼻腔鼻窦良性肿瘤切除手术知情同意书696、鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤切除手术知情同意书717、鼻咽纤
3、维血管瘤手术切除手术知情同意书738、扁桃体切除手术知情同意书759、颌下腺肿物手手术知情同意书7710、喉/T咽恶性肿瘤联合根治手术知情同意书79IL喉癌支撑喉镜下激光手术知情同意书8112、甲状腺癌联合根治手术知情同意书8313、甲状腺良性肿瘤手术知情同意书8514、颈部肿物切除手术知情同意书8715、颈段食管癌手术知情同意书8916、慢性鼻窦炎鼻息肉手术知情同意书9117、慢性化脓性中耳炎手术知情同意书9318、霉菌性鼻窦炎窦内病变去除手术知情同意书9519、腮腺肿物手术知情同意书9720、舌颌颈联合根治手术知情同意书9921、声带息肉或病变切除手术知情同意书10122、外鼻肿物切除手术
4、知情同意书10323、腺样体切除手术知情同意书10524、咽旁间隙肿瘤手术知情同意书107第四章泌尿外科1093、睾丸根治性切除手术知情同意书1144、睾丸扭转探查手术知情同意书手1165、睾丸肿瘤腹膜后淋巴结清扫手术知情同意书1186、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊手术知情同意书1207、精索静脉高位结扎手术知情同意书1228、前列腺癌根治手术知情同意书1249、经尿道前列腺电切手术知情同意书12610、肾癌根治术知情同意书12811、肾囊肿开窗手术知情同意书13012、肾上腺肿瘤切除手术知情同意书13213、双侧睾丸切除手术知情同意书13414、经尿道液电碎石手术知情同意书13615、阴茎部
5、分切除手术知情同意书13816、阴茎癌根治手术知情同意书14017、肾部分切除手术知情同意书14218、器腹股沟淋巴结清扫手术知情同意书14419、腹腔镜肾上腺肿瘤切除手术知情同意书14620、腹腔镜肾囊肿开窗手术知情同意书14821、腹腔镜精索静脉高位结扎手术知情同意书15022、腹腔镜肾部分切除手术知情同意书15223、腹腔镜前列腺癌根治手术知情同意书15426、膀胱造瘦手术知情同意书16027、膀胱阴道屡手术知情同意书16228、膀胱全切原位新膀胱重建手术知情同意书16429、膀胱全切输尿管皮肤造口手术知情同意书16630、膀胱全切回肠膀胱手术知情同意书16831、经尿道膀胱颈电切手术知
6、情同意书17032、膀胱部分切除手术知情同意书172第五章口腔科174L拔牙手术知情同意书1752、牙周手术知情同意书1773、口腔种植修复治疗知情同意书1794、面部肿物手术知情同意书1815、颌下腺肿物手术知情同意书1836、颊粘膜病变手术知情同意书1857、颊癌手术知情同意书1878、腮腺癌手术知情同意书1899、上牙龈瘤手术知情同意书19110、下牙龈瘤手术知情同意书19311、上牙龈恶性肿物手术知情同意书19512、下牙龈癌手术知情同意书19713、上颌骨囊肿手术知情同意书19916、上颌骨恶性肿物手术知情同意书20517、舌下腺囊肿手术知情同意书20718、舌良性肿物手术知情同意书
7、20919、舌癌手术知情同意书21120、口底癌手术知情同意书21321、口咽癌手术知情同意书21522、上唇癌手术知情同意书21723、下唇癌手术知情同意书21924、神经鞘瘤手术知情同意书22125、甲状舌管囊肿手术知情同意书22326、颈淋巴结转移癌手术知情同意书22527、唇裂手术知情同意书22728、腭裂手术知情同意书229第六章骨科231L肱骨近端骨折（包括内骨定和肩关节置换）手术知情同意书2322、肱骨干骨折切开复位固定手术知情同意书2343、肱骨远端骨折手术（内固定和肘关节置换）手术知情同意书2364、挠骨远端骨折切开复位内固定手术知情同意书2385、股骨粗隆间骨折手术知情同意
8、书2406、股骨颈骨折空心钉内固定手术知情同意书2427、股骨干骨折手术知情同意书24410、脊柱压缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术手术知情同意书25011、内固定取出手术知情同意书25212、骨科有创检查和治疗知情同意书25413、关节镜手术知情同意书25614、人工骸关节置换手术知情同意书25815、人工能关节翻修手术知情同意书25016、人工全膝关节置换手术知情同意书26217、人工全膝关节翻修手术知情同意书26418、脊髓造影手术知情同意书26619、脊柱矫形手术知情同意书26820、颈椎前路手术知情同意书27021、颈椎后路手术知情同意书27222、胸椎后路手术知情同意书27423、腰椎
9、后路手术知情同意书27624、经皮穿刺椎体成形手术知情同意书27825、骨盆肿瘤切除、人工假体重建手术知情同意书28026、t氐骨肿瘤切除、内固定手术知情同意书28227、脊柱肿瘤切除、内固定手术知情同意书28428、肢体肿瘤切除、重建手术知情同意书28629、中心静脉置管及化疗知情同意书288第七章神经外科2903、开颅血肿清除手术知情同意书2954、神经介入治疗知情同意书2975、锥颅血肿清除手术知情同意书299第八章妇产科301L宫颈癌手术知情同意书3022、卵巢癌手术知情同意书3043、卵巢肿瘤手术知情同意书3064、外阴癌手术知情同意书3085、子宫肌瘤手术知情同意书3106、子宫内
10、膜癌手术知情同意书3127、腹腔镜宫颈癌手术知情同意书3148、腹腔镜卵巢肿瘤手术知情同意书3169、腹腔镜子宫肌瘤手术知情同意书31810、腹腔镜内膜异位症手术知情同意书32011、腹腔镜子宫内膜癌手术知情同意书32212、内膜异位症手术知情同意书32413、宫腔镜手术知情同意书32614、剖宫产手术知情同意书32815、异位妊娠手术知情同意书33016、中期妊娠引产知情同意书33217、阴道分娩知情同意书334第九章眼科338L白内障手术知情同意书3392、青光眼手术知情同意书3413、上睑下垂手术知情同意书3434、斜视手术知情同意书345第十章麻醉科347L麻醉知情知情同意书3482、
11、麻醉前访视及术后随访记录349第十一章皮肤科350L二氧化碳激光治疗知情同意书3512、电烧治疗知情同意书3533、皮肤环钻活组织检查知情同意书3554、皮肤斑贴试验知情同意书3575、窄波UVB和高能紫外光治疗知情同意书3596、医疗美容激光治疗知情同意书3617、皮肤浅表肿物切除或切取活检手术知情同意书3638、液氮冷冻治疗知情同意书365第十二章放射治疗科367L放射治疗知情同意书3682、放疗方式及收费标准3702、妇瘤科放射治疗知情同意书371第十三章肾内科3733、中心静脉穿刺置管知情同意书3764、经皮肾穿刺造瘦术知情同意书3775、经皮肾囊肿穿刺知情同意书3786、自体动静脉内
12、瘦吻合术知情同意书3797、腹膜透析置管知情同意书3808、腹膜透析知情同意书3819、血液透析（滤过）知情同意书38210、连续性血液净化治疗知情同意书38311、血浆置换知情同意书38412、血液灌流知情同意书385第十四章重症医学科386L连续性血液滤过/透析知情同意书3872、动脉置管术知情同意书3893、肺动脉导管监测知情同意书3904、高级血流动力学监测知情同意书3925、血浆置换知情同意书3946、血液灌流知情同意书396第十五章肿瘤内科398L化疗知情同意书3992、腹腔热灌注治疗知情同意书4013、体外高频热疗知情同意书403第十六章疼痛康复科4052、椎管内置管手术知情同意
13、书408第十七章儿科410L早产儿病情与治疗知情同意书4112、新生儿病情与治疗知情同意书4133、儿科化疗知情同意书4154、持续正压无创通气知情同意书4175、儿科气管插管和机械通气知情同意书418第三篇操作知情同意书部分420第一章公共部分421L胸腔穿刺术知情同意书4222、胸腔闭式引流术知情同意书4233、腹腔穿刺术知情同意书4244、骨髓穿刺/活检术知情同意书4255、肝脏穿刺术知情同意书4266、腰椎穿刺术知情同意书4277、经外周中心静脉导管置入术知情同意书4288、锁骨下中心静脉置管术知情同意书4299、外周静脉置管术知情同意书43110、气管切开术知情同意书43311、气管
14、插管术知情同意书43512、机械通气知情同意书437第二章各科操作知情同意书442L置入式静脉港手术知情同意书4432、口腔科根管治疗知情同意书4453、口腔科牙体填充治疗知情同意书4474、牙周基础治疗知情同意书4495、口腔科正畸知情同意书4516、固定修复（冠、桥、贴面、嵌体）治疗知情同意书4537、活动义齿（局部义齿、全口义齿）修复知情同意书4558、超声引导下经皮肝癌微波治疗知情同意书4579、彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知情同意书45910、膀胱镜检查知情同意书46111、肾穿刺造瘦术知情同意书46312、逆行造影术知情同意书46513、静脉肾盂造影检查知情同意书46714、诊断性刮宫知情同意书46915、阴道后穹隆穿刺知情同意书47116药物引产知情同意书47217、儿科腰
