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1、项目名称：计划类别：项目类别：承担单位： 项目负责人： 项目联系人：合作单位：1、2、3、项目编号:长春市科技计划项目验收申请表（加盖公章）联系电话：联系电话：（加盖公章）（加盖公章）（加盖公章）起止年限:年月至年月长春市科学技术局二O一八年制填写说明1、此文本一律用4号宋体字打印，并采用标准A4纸于侧面装订。2、计划项目编号：由项目承担单位按项目任务书确定的编号填写。3、计划类别：科技创新“双十工程”、产学研协同创新示范点建设专项、科技创新（医药健康产业发展）重大专项、地院（校、所）合作专项、软科学研究专项等。4、项目类别：“双十工程”有重大科技攻关项目和重大科技成果转化项目两个类别；科技创
2、新（医药健康产业发展）重大专项有重大科技攻关项目和科技成果转化项目两个类别等。5、项目参加人员：如有人员变化，必须出具“项目组成员变更申请”且项目负责人和每个涉及变动的人员（包括新进、退出和前后顺序变化）本人要签字，项目承担单位要盖章，之后需提供原件一式3份到主管业务处室。6、任务书约定成果及指标：如无特殊情况，应与已签订任务书中“预期成果及指标”内容相同。7、凡不填内容栏目，均用表示。一、基础信息:项目名称承担单位项目规定验收时间申请验收时间计划类别项目编号合作单位任务分工123项目参加人员情况表（一）项目负责人姓名单位职称/职务学历在项目中分工投入时间1（二）主要参加人员23（三）参加人员
3、456789101112131415二、项目内容三、任务书规定的成果及指标（或目标）四、项目实际完成的内容五、规定任务目标和实际完成情况对照表任务书约定成果及指标实际完成成果及指标成果体现形式及形成时间1、技术指标1、技术指标2、经济指标（成果转化项目必填）2、经济指标（成果转化项目必填）3、应用前景和社会、生态效益3、应用前景和社会、生态效益4、人才队伍建设4、人才队伍建设六、项目成果和产出统计表产量产值销售收入利润总额项目新增利润税金创汇其他上一年度实现（万累计实现（万元）获国家及省级计划支持情况部门计划名称合同编号申报时间支金完成情况及成果提供形式获奖情况发表论文（篇）国内论文国内论著国
4、外论文国外论著获得知识产权数量（件）发明专利植物新品种国家级农作物品种国家新药国家一级中药保护品种实用新型外观设计软件著作权集成电路布图设计专有权项目承担单位基本情况（企业填）年产值(万元)销售额(万元)成本(万元)利润(万元)缴税(万元)减亏(万元)净资产(万元)研发费用投入(万元)开发新产品(个)拥有专利数(件)从业总人数(人)研发人员z人人才培Vll人一年度立项上年度末结题预算科目名称预算数决算数一、经费来源1、专项经费2、自筹经费来源（1）其他财政拨款（2）单位自有资金（3）合作单位匹配资金二、经费支出专项自筹合计专项自筹合计（一）、直接费用1、设备费（1）购置设备费（2）原设备升级改
5、造（3）设备租赁费2、材料费3、测试、化验、检验、加工费4、燃料动力费5、差旅费（指国内差旅费）6、会议费7、国际合作与交流费8、出版费/文献/信息传播/知识产权事务费9、劳务费10、专家咨询费（二）、间接费用1、房屋租赁费2、水、电费3、管理费4、绩效支出5、其他费用合计三、经费结余七、“XXX”项目经费决算表单位名称（盖章）单位：万元设备费一购置/试制设备预算明细表单位：万元填表说明：1.设备分类：购置、试制；2 .购置设备类型：通用、专用；3 .经费来源：专项、自筹；4 .试制设备不需填列本表(10)歹U、(11)列5 .单价210万元的购置设备需提供三家以上尸6 .单价250万元的购置
6、设备应在(14)列详到单价，10万元但V50万元的购置设备不需7 .设备单价的单位为万元/台套，设备数量的当、(12)工品报价工受说明必目填列本表2位为台列、(13)列、(14)列;将及其联系电话的详细资料；更性和用途(不少于500字)；(14)歹J;So序号设备名称设备分类功能和技术指标单价数量金额经费来源购置或试制单位安置单位购置设备类型主要生产厂家及国别规格型号拟开放共享范围购置必要性及对项目(课题)研究的作用和用途(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(IO)(11)(12)(13)(14)单价10万元以上购置设备合计/单价10万元以上试制设备合计/单价10万元以下购置设备/单价10万元以下试制设备/累计/填表人(签章)联系电话八、项目决算编制说明对项目决算表中列示的每一项科目的主要用途、测算方法做出详细的说明（未对支出进行说明的，不予核定决算；如涉及同一科目存在专项经费和自筹经费，请分别说明），可加页。九、项目成果宣传稿（500字以内）一、项目简介：二、项目意义：三、项目取得成果：四、项目成果取得的社会及经济效益项目推荐部门意见：领导签字：年（盖章）月日市科技局项目管理处室意见：处长签字：年（盖章）月日市科技局意见：领导签字：年（盖章）月日
