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1、入入 院院 CT入院入院20h后病情加重后病情加重CT病例病例1病例病例2大脑皮质血管脑脑 表表 面面 血血 管管皮质动脉和髓质动脉皮质动脉和髓质动脉脑表面动脉深穿动脉深部微血管PCT示左额叶颞叶示左额叶颞叶MCA区区CBF下降和下降和CBV升高，升高，MTT和和TTP明显延长提示血流动力学异常明显延长提示血流动力学异常 SPECT示示ACA-MCA分水岭区低灌注分水岭区低灌注双侧性皮质前、后型双侧性皮质前、后型CWI粥样斑块伴出血残留管腔粥样斑块ICA狭窄狭窄血栓栓子附壁血栓附壁血栓脱落栓子脱落栓子ACAMCACWI卵圆孔未闭卵圆孔未闭房颤房颤心梗心梗主动脉弓粥样硬化主动脉弓粥样硬化颈动脉粥
2、样硬化颈动脉粥样硬化常见栓子来源常见栓子来源缺失缺失细小细小脑分水岭脑分水岭梗死梗死皮质型皮质型梗死梗死皮质下型皮质下型梗死梗死皮质前型皮质前型梗死梗死皮质后型皮质后型梗死梗死皮质上型皮质上型梗死梗死皮质下前皮质下前型梗死型梗死皮质下后皮质下后型梗死型梗死皮质下上皮质下上型梗死型梗死皮质下外皮质下外型梗死型梗死皮质下下皮质下下型梗死型梗死顶间沟上下缘顶间沟上下缘中央前后回上中央前后回上1/4额中回上缘额中回上缘顶上小叶后部顶上小叶后部颞下回上缘颞下回上缘月状沟前皮质月状沟前皮质ACA-MCAACA-MCAACA-MCAMCA-PCAMCA-PCAACA-PCA大脑外侧面主要动脉分水岭区示意图大
3、脑外侧面主要动脉分水岭区示意图楔前回前楔前回前2/3与后与后1/3交界交界眶回外侧部眶回外侧部海马回沟海马回沟ACA-MCAMCA-PCAMCA-PCA大脑内侧面主要动脉分水岭区示意图大脑内侧面主要动脉分水岭区示意图海马回沟海马回沟眶回外侧眶回外侧ACA-MCAMCA-PCA大脑外侧面主要动脉分水岭区示意图大脑外侧面主要动脉分水岭区示意图ACAMCA皮质前型分水岭梗死皮质前型分水岭梗死横断面脑动脉供血区横断面脑动脉供血区皮质前、后型分水岭梗死皮质前、后型分水岭梗死冠状面脑动脉供血区冠状面脑动脉供血区皮质前、后型分水岭梗死皮质前、后型分水岭梗死横断面脑动脉供血区模板横断面脑动脉供血区模板皮质前型
4、皮质前型WSIACA额叶梗死额叶梗死豆状核梗死豆状核梗死皮质前型皮质前型WSIMCA分支梗死分支梗死皮质前型皮质前型WSI皮质下上型皮质下上型WSI双侧皮质后型双侧皮质后型双侧皮质后型双侧皮质后型DWIFLAIR左侧皮质后型左侧皮质后型顶间沟上下缘顶间沟上下缘中央前后回上中央前后回上1/4额中回上缘额中回上缘顶上小叶后部顶上小叶后部颞下回上缘颞下回上缘月状沟前皮质月状沟前皮质ACA-MCAACA-MCAACA-MCAMCA-PCAMCA-PCAACA-PCA左侧皮质上型左侧皮质上型WSI上一层面：左侧皮质上型上一层面：左侧皮质上型WSI左侧皮质前后型左侧皮质前后型WSI？皮质前型皮质前型WSI
5、皮质后型皮质后型WSI线状梗死灶处于线状梗死灶处于ACA/MCA/PCA皮质分水岭之间皮质分水岭之间线状梗死灶处于线状梗死灶处于ACA/MCA皮质分水岭之间皮质分水岭之间内侧、外侧豆纹动脉和内侧、外侧豆纹动脉和Heubner返动脉返动脉基底节内囊血供基底节内囊血供ACA的的Heubner回返支闭塞致尾状核、内囊前肢梗死回返支闭塞致尾状核、内囊前肢梗死可能存在皮质下前型分水岭区梗死可能存在皮质下前型分水岭区梗死皮质下上型皮质下上型皮质前型皮质前型侧脑室旁放射冠病灶侧脑室旁放射冠病灶放射冠由上、下行投射纤维组成，即为脑白质。半卵圆中心位于胼胝体水平之上大脑皮质下的髓质，呈半卵圆形，为脑白质。皮质下
6、上型皮质下上型皮质后型皮质后型皮质后型皮质后型皮质下上型皮质下上型皮质下外侧型皮质下外侧型WSI？不排除壳核梗死？不排除壳核梗死串珠样（逐渐连线）高信号皮质下上型DWI圆点样（未连线）高信号皮质下上型T2小脑后下动脉小脑前下动脉小脑上动脉供临床供临床WSI分析用脑动脉供血区模板分析用脑动脉供血区模板Arteria cerebri anterior ACA 大脑前动脉大脑前动脉Arteria cerebri media MCA 大脑中动脉大脑中动脉Arteria cerebri posterior PCA 大脑后动脉大脑后动脉Arteria chorioidea anterio ACHA 脉络膜
7、前动脉脉络膜前动脉Arteria basilaris BA 基底动脉供临床供临床WSI分析用脑动脉供血区模板分析用脑动脉供血区模板入入 院院 CT入院入院20h后病情加重后病情加重CT病例病例1 左侧皮质下上型左侧皮质下上型WSI类似病例分析类似病例分析病例病例2 右侧皮质前型右侧皮质前型WSI病例病例3 右侧皮质前、后和上型右侧皮质前、后和上型WSI皮质前型皮质前型皮质后型皮质后型皮质上型皮质上型DSACTA颈动脉内膜剥脱术颈动脉内膜剥脱术颈动脉支架置入术颈动脉支架置入术n单侧ICA病变常引发同侧半球梗死。Chen等对62例同侧颈动脉重度狭窄所致急性脑梗死的发病机制和梗死类型进行的研究显示，
8、29例脑梗死由同侧ICA颅内段重度狭窄引起，与ICA颅外段重度狭窄所致梗死类型相比，ICA颅内段重度狭窄患者更易出现单发皮质分水岭梗死、IWI以及合并皮质分水岭梗死的混合型脑梗死，提示ICA颅内段重度狭窄较颅外段重度狭窄更易导致CWI（图2）。Li等对IWI的临床和影像学特点及其与颈动脉系统病变的关系进行探讨发现，在27例IWI患者中，14例为融合型（confluent IWI，C-IWI），13例为单个型（partial IWI， P-IWI），22例（82%）伴有颈动脉系统严重狭窄或闭塞。C-IWI患者ICA病变发生率高于P-IWI患者，而P-IWI患者MCA病变发生率高于C-IWI患者，
9、提示IWI与颈动脉系统病变存在比较确切的关系，而且C-IWI和P-IWI的受累血管存在一定的差异（图3）。，侧半球内分水岭区对低灌注尤为敏感。研究还显示，CWI多位于前循环，推测这是由于狭窄同侧大脑半球通过Willis环的前交通动脉从对侧盗血，从而导致对侧半球灌注不足。n临床上双侧ICA狭窄或闭塞并不少见，此时将导致更为严重的低灌注状态。以往研究很少将双侧与单侧ICA狭窄分开考虑，无法准确反映该类患者血流动力学的真实状况。因此，区分单侧与双侧ICA狭窄并对其与CWI的关系进行分层评价具有重要意义。Hong等对21例双侧ICA重度狭窄患者的梗死类型进行的分析显示，10例为皮质分水岭梗死，7例为I
10、WI，4例为区域性梗死；除1例患者出现双侧梗死外，单侧梗死患者中4例病灶位于狭窄相对较轻的一侧，其余均位于狭窄较为严重的一侧。焦力群等的研究显示，在126例重度ICA狭窄或闭塞合并对侧狭窄的脑梗死患者中，38例为双侧ICA闭塞，36例为患侧重度狭窄伴对侧狭窄，单侧闭塞伴对侧狭窄者最多见（52例），且梗死多发生于狭窄侧，同时该类患者多见前交通动脉代偿，其可能的机制是单侧ICA闭塞时该侧残端压力较低，虹吸现象使得对侧血流通过前交通动脉大量进入闭塞侧，因此通过狭窄处的血流压力较高，不断冲击斑块使之易于脱落，进而导致脑梗死。前交通动脉代偿时的梗死发生率高于后交通动脉代偿时。n近期研究表明，颈动脉系统串
11、联病变与CWI类型有关。Man等的研究显示，在109例多发性脑血管狭窄患者中，83例存在串联病变，且串联病变患者较非串联病变患者更易出现症状；约64%的串联病变患者存在多个类型梗死灶，而且更易出现穿支动脉梗死（perforating artery infarction， PAI）+CWI以及PAI十CWI+皮质梗死（pial infarction，PI）；34%的串联病变患者血管狭窄程度 70%，48%的串联病变患者1处血管狭窄程度70%，18%的串联病变患者所有血管狭窄程度均70%，后者更容易出现PAI+CWI+PI。倪冠中等的研究显示，ICA合并同侧MCA狭窄者的P-IWI发生率高于C-I
12、WI，提示ICA系统串联病变可能更易引发P-IWI。同时，在ICA和（或）MCA狭窄合并同侧PCA狭窄的病例中，P-IWI发生率也高于C-IWI，推测可能与PCA狭窄导致由后循环向前循环代偿减少，从而引发更严重的血流动力学异常有关。这与Caplan等报道的结果一致。n总之，ICA病变与CWI的发生密切相关。不同血管病变部位，如单侧ICA、双侧ICA狭窄以及颈动脉系统串联病变等，导致的CWI类型也存在差异。n3 MCA病变与CWIn3.1 MCA狭窄患者合并其他部位脑动脉狭窄nMCA狭窄常常合并其他部位脑动脉狭窄。Man等的研究显示，在104例合并颅内和颅外血管狭窄的患者中，71例仅合并1处颅内
13、血管病变，33例合并2处颅内血管病变；约70%的单发血管病变患者和90%的多发血管病变患者出现症状；合并多处颅内血管狭窄者的病死率显著高于仅合并1处颅内血管病变者。泰国的一项研究表明，在756例缺血性脑血管病患者中，53%存在颅内血管病变，其中35例（8.8%）同时存在颅外血管病变。另一项对163例急性脑梗死和（或）短暂性脑缺血发作患者的研究显示，9.2%的颅内血管狭窄患者同时存在颅外血管病变。因此，在探讨MCA与CWI的关系时，MCA合并其他颅内外血管狭窄的情况不容忽视。由于针对CWI的研究对象多为西方人，而西方人颅内血管（尤其是MCA）的动脉粥样硬化性疾病较亚洲人少见，因此，MCA与CWI
14、关系的研究总体而言相对较少。n3.2 MCA病变与不同类型的CWInMCA狭窄患者的梗死机制可多种多样，血栓形成导致分支动脉闭塞可引起“腔隙样梗死”，狭窄部位血栓栓子脱落造成远端小动脉栓塞会引起PI，血流动力学改变引起的低灌注以及微栓塞与低灌注共同作用可导致CWI。nCWI的发生部位和形态与MCA狭窄部位和程度有关。Lee等的研究显示，MCA中到重度狭窄以及闭塞引发的CWI常伴有PAI或PI（图4）。而且，另有研究表明，MCA主干远端狭窄或许只引起上层放射冠区CWI，特别是玫瑰花样或点状的窄条状分布，而MCA主干近端闭塞则可引起融合的宽条样分布的CWI。徐盎然等将81例IWI患者分为单纯性IW
15、I组和合并其他梗死模式的混合性IWI组，然后进一步将混合性IWI组分为IWI+ PI、IWI +PAI以及IWI+PI+PAI等3个亚组，分别与单纯性IWI组进行比较。结果显示，混合性IWI组患者往往存在重度脑血管狭窄和（或）闭塞病变；对于存在MCA病变者，混合性IWI更多发生于MCA闭塞，而单纯性IWI更多发生于MCA重度狭窄。n既往研究显示，IWI多由ICA狭窄和（或）闭塞引起。与诸多研究采用Bogousslavsky分型方法不同，Kim等通过对IWI进行准确定位，探讨了对颅内外血管狭窄与IWJ的联系。结果显示，在30例IWI患者中，7例由单独的MCA病变所致，其余23例多存在颅外合并颅内
16、血管狭窄和（或）闭塞，相对于中度以上的ICA狭窄，中度以上的MCA狭窄是IWI最为重要的预测因素，提示MCA狭窄和（或）闭塞对IWI的影响要大于ICA狭窄和（或）闭塞（图5）。Kumral等的研究显示，在49例CWI患者中，约71%伴有同侧ICA和（或）MCA重度狭窄或闭塞，1/5的AWI患者以及1/3的IWI患者存在近端MCA重度狭窄，证实单独的MCA闭塞和（或）狭窄或合并颅外大动脉病变均可导致CWI。n总之，MCA合并不同颅内外血管狭窄与CWI类型关系的研究较少，有待进一步研究。n图4 动脉粥样硬化性大脑中动脉病变导致的不同梗死模式nA：弥散加权成像（DWl）显示皮质梗死+穿支动脉梗死，磁共振血管造影（MRA）显示左侧MCA Ml段显影不佳；B：DWI显示皮质梗死+穿支动脉梗死，MRA显示右侧MCA M1段显影不佳；C：DWI显示皮质梗死+穿支动脉梗死+分水岭梗死，MRA显示左侧MCA远端血管显影不佳n图5 伴或不伴颈内动脉病变的大脑中动脉病变导致的分水岭脑梗死nA：磁共振血管造影（MRA）显示左侧大脑中动脉重度狭窄（白色箭头）（a）而无左侧颈内动脉病变（c），弥散加权成像（DWI
