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1、妇幼保健院病历管理规程一、住院病案管理规范L病案室工作流程：回收病历一整理、装订、登记一质量审核一ICDTO编码一计算机录入一上架、归档。2住院病案在各临床科室的收集和管理。1.1 病案在形成过程中，临床医务人员需及时收集、整理病人住院期间的医疗记录和护理记录以及各种检查结果报告单；护理组长负责保管住院病历，并将其登录在出院病案签收本上，然后存放于固定位置，以便于病案管理人员回收。3 .新入院患者，由病区准备病案首页入院病历页，由病区值班护士准备体温单、医嘱记录单、护理记录单等，由负责医师准备病历纸、其他各单由有关人员随时补充。4 .住院期间各种检查报告单，会诊记录单等须及时收集在病历里。所有
2、记录应由住院医师每日检查，主治医师巡诊时检查，主任医师巡诊时检查，以保证病案质量。5 .患者出院时，由住院医师填写病案首页，科主任医师审查与质控后签名，由护士长或值班护士按出院病案排放次序整理后交护士工作站存放在固定位置，便于病案室人员回收。6 .患者转科、会诊或到他科治疗时，其住院病案应由工作人员递送，不得交给患者或亲属携带。二、住院病案资料管理回收规程L病案室工作人员到各科室回收病历，并在住院病历登记本中登记。7 .病案室工作人员将病历回收到病案室，分科室摆放整齐质控人员检查。8 .检查合格的病历按照科室分别输入计算机病案管理系统ICDTO首页登记。9 .登记完毕的病历依序整理装订成册，按
3、号排列、上架、存档。5严格执行病历借阅和复印制度，保证病案的保密性。三、病案质量控制工作操作规范1、根据病案的形成规律，病案质量控制应事先控制、环节检查、终末质量评定三个步骤同时并举。2、终末质量评定：由病案室病案质量控制人员对病案逐份进行检查审核评级。评审标准参照住院病历质量检查评价标准（暂行），病案室所从事的病案质量管理以终末质量检查为主，配合病案质量的事先控制和环节管理。3、病案质量检查员发现质量不合格病案，电话通知责任医师或护士三日内来病案室补写。同时，对每份病案均填写一份“病历质量考评表”，病案室予以存档，作为临床科室各医生月终及年终考评依据。4、病案质量检查工作内容有：4. 1出院
4、病案是否内容完整、有无缺项；4.2病案排列顺序是否正确；病案书写、各级医师签字是否清楚、有无涂改；4.3检查重点：4.3.1病案首页、门诊、急诊、住院出院诊断、术前术后诊断、临床与病理诊断等各种诊断符合率，外部损伤原因、药物过敏、院内感染、手术名称、切口愈合、病理诊断，各级医师签字；4.3.2入院记录：主诉、现病史、体格检查、专科检查、住院诊断、医师签字、确定诊断、诊断日期、主治医师签字；系统回顾的阳性体征是否与反映。4.3.3首次病程记录：书写格式、住院诊断依据（病史、症状、体征、辅助检查）鉴别诊断（病史、症状、体征、辅助检查），诊疗计划（简单明了，有针对性）；4.3.4住院后前三天的病程记
5、录：有无按标准要求的三级医师查房记录及诊断、治疗记录；4.3.5病程记录：是否按要求的时间记录，有无医师对疾病诊断、治疗、手术的分析。重要治疗、检查、操作记录更改后的诊疗分析、结果，疾病在治疗过程中的变化；4.3.6向家属、单位交待病情的记录（手术、麻醉同意书的记录、时间、签字）；4.3.7抢救记录内容是否按要求书写；4.3.8病历讨论（术前、死亡）内容是否按要求书写；4.3.9针对手术的术前准备、术中记录、术后记录，书写内容是否达标；4.3.10手术记录、麻醉记录书写是否详细、正确以及术者签名、手术日期；4.3.11术后三天内的病程记录；4.3.12术后1周左右的伤口愈合情况；4.3.13术
6、后1-2周内病理检查结果；4.3.14出院前三天内的病程记录；4.3.15出院记录重点为诊疗经过和治疗效果；4.3.16各种会诊记录；4.3.17化验单及有关报告，粘贴是否整齐、是否有化验单漏回报现象；4.3.18结合病程记录，检查医嘱单用药的合理性；4.3.19结合病程记录，检查是否漏费（抢救费、换药费）。4.4检查病案整理装订质量，如有整理装订不合格病案,应退回病案管理员改正。病案质量检查完毕后，将病案分科投放到存放当月病案的架上。4.5甲级病案率应95%,杜绝丙级病案。四、疾病分类、首页入机1 .疾病分类1.1 在进行疾病分类工作之前，要检查病案首页书写项目的准确、完整，与疾病是否相符。
7、上述工作完成后对出院诊断进行疾病分类编码。1.2 编码人员根据国际疾病分类第十版（即ICD-IOD和手术及医疗操作分类（即ICD-9-CM3D的疾病及手术分类编码原则，理清出院诊断和手术分类结构，对出院诊断（包括主要诊断和次要诊断）和手术名称作出相应分类编码。2 .入机2.1将首页中各项数据完整的录入电脑，按期完成输入输出工作，确保病案信息的有效存贮工作。2.2维护病案首页信息系统，禁止未授权人员进入系统。五、病案供应工作规范1 .入库每月10日前，将上月出院病案中符合归档要求的病案集中归档。入库时再次检查以上各环节工作完成情况，然后根据出院病人记录本进行病案号核对，准确无误后，归档入库。2
8、.供应包括病案的借阅和查阅工作。在病案借出前要检查病案首页中的病案号与病案袋上的号码是否相符。确认无误后在病案借用登记本“借阅者”栏借用人签字、记录日期、借阅理由等。归还时病案管理员仍需在“备注”栏签字。注明归还时间。对延期未还的病案，工作人员要追踪找回，并检查有无破损、缺漏及涂改现象，核对无误后可归档保存。病案借用登记本由病案室保存。六、病案管理的各项标准1 .病案总标准Ll住院病案号、姓名等项目填写正确。1.2 同一患者两次以上住院的案卷应填写病案目录，病案目录应置于第一次住院的住院病案首页前。L3病案资料完整。L4案卷内页码齐全、排序正确。1.5 各类检查、检验报告单排序正确、粘贴整齐，
9、没有缺失。2 .病案装订标准2. 1病案破损处应修裱好，不允许有严重破损、严重修裱之象。必要时通知责任医师和护士重新更换。尤其注意病案首页的维护。3. 2幅面较大的图表应折叠整齐，不得任意剪裁。4. 3排列好的病案应加上病案封面、病案目录。5. 4两次住院病案之间应有明显标志（以病案首页为区分标志）。6. 5同一患者多次住院病案，应按先后顺序汇集装订，必要时分册装订。2. 6装订时要以上边和左边对齐准，在病案纸张顶侧打孔装订，装订应整齐，不压字；影像胶片不予装订。3.病案编号标准3.1 病案编号采用一号集中管理制度，即住院病案，统一采用一个编号。3. 2病人第一次来院就诊时，所编订的顺序号，即
10、为“病案号”。无论病人在医院住院治疗多少次，都用这一个号。3. 3病案号不能重号或漏号。4.病案归档标准4. 1病案归档：按病案号由大至小流水顺序排列存放。4. 2病案借用的管理标准4. 2.1病案用户来病案室借阅病案。清楚填写病案借用登记本上各项内容，在“借阅者”栏经手借阅人签名。归还病案时，在“备注”栏病案管理员签名。5. 2.2若用户需同时借用几份病案，可在“借用病案原因，栏中一一列出。6. 2.3定期检查“已借出病案”类病案借用登记本,对延期未归还病案的用户催其尽快归还；七、病案借阅制度病案管理是医院管理的重要内容，是认证医疗过失的重要依据，是提高医疗质量的重要资料，是受托的医疗事故鉴
11、定委员会和受诉的法院、检察院处理事故的原始记录。为了更好地贯彻执行医疗事故处理条例，做好病案管理工作，现根据文件精神，结合本院实际情况，重申病案借阅制度。L借调或阅览，限于病案室办公时间内办理借阅手续（急诊和急诊入院必须参考原来病案进行抢救者例外）。2 .病案的使用权属于院级领导、医护管理部和负责临床医疗、教学、科研工作的医务人员。实习医师、进修医师限在室内阅览，但不得私自替其他人员抄写病史内容，更不得替他人借阅病案。3 .负责临床医疗、教学、科研工作的医务人员需用病案者，凡属下列情况方可借出：3.1病人再入院借调以往病案应由经借人填写借阅登记本，方可借出，并由其负责归还，并注明归还日期及签名
12、。3.2临床病理讨论、死亡病例讨论会、读片讨论会、尸体检查需用病案者，应由住院总医师及主治医师前来借取,用毕及时送还。超过一天，到病案室办理续借手续。3.3教学用病案应由本院任课者借取，借出期限不逾一周。3.4本院医师赴院外会诊，需借取该病员以往在本院的住院原病案者，由被邀请会诊的医师前来借取，会诊毕即送还。4凡属下列情况，限在病案室内使用。1 .1科研借阅：集体或个人进行科研或资料综合分析需借阅成批病案者，每次供应30份，用完后再请求调换。存放在病案阅览室的时间不得超过一周，在此期间，如不来办理续借手续，即行归档，以后不再调阅。4 .2病案书写质量检查，填写未完成的病案记录，查对账目等均在室内阅览。5 .凡借出室外的病案，应由借者负保管责任；一律不得转借他人,如因转借而遗失，由原借人负责；借出的病案如有“外流”（即不论任何原因携出院外），由借者追回，并负“外流”而造成不良后果的责任；借出的病案如有遗失，应由原借人写出“遗失检查”，经医护管理部处理后，病案室凭“遗失检查”销账。因遗失而造成的后果，由原借人负责。本院医师外出进修，出国等外出时间较长或调离时，在离院时应将所借病案还清，借出室外的病案限于一周内归还，超期到病案室办理续借手续。6 .借阅病案须有本人亲自到病案室填写借阅登记并注明借阅理由。如有冒借者，应由冒借者负责。
