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1、妇幼保健院病历质量控制与评价组织为进一步加强医院病案质量管理，健全病案质量管理体系，不断提高医务人员的业务水平，结合我院现状就病案管理作出如下规定：1、病案质量管理实施全程监控LI医院病案管理委员会：由病案室、病案质量评审小组、科室质控小组组成。在业务院长的领导下，医务科、质控科、院感科、护理部负责组织对门诊、住院病历进行检查。L2病案质量评价小组、质控小组1.2. 1病案管理委员会下设院病案质量评审小组，名单如下:XXX、XXX、XXX1.2.2各专科质控小组人员应由科主任、护士长及质控医师组成。L3实行“病案质量三级管理制度”一级管理：各临床科室质控医师认真检查每份出院病历，对书写格式、内
2、容进行全面检查、评估。对疑难、危重、死亡病例、重大手术病例（甲类手术）应重点检查，检查后科主任或高级职称医师审签。经科主任或高级职称医师审签的病历都应达甲级病历。护士长应检查与护理有关的记录。各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控,应认真记录检查内容。二级管理：病案室病案质控人员负责检查出院病历，及时将不足之处反馈给临床医师及科主任，在规定的时间及范围内予以完善。三级管理：医务科负责定期组织病案质量检查，对现病历（包括门诊病历）、出院病历进行评价，及时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足，提出改进措施，并监督实施。2、病历质量评审及奖惩细则2.1评审标准2.1.1 严格执行XX市妇幼保健院
3、病历质控标准。2.L2实施病历质量单项否决，一项不达标即为乙级病历。另视缺陷情况，可定为丙级病历。2.2门诊病历检查及奖惩规定2.2.1门诊病历由门诊部负责抽查。2.2.2在检查过程中发现门诊病历未书写完整或未书写者,与个人绩效挂钩，科室负责人连带责任。2.3医技科室报告单检查及奖惩规定辅助检查报告单、能打印的一律打印，不能打印的、填写项目要齐全无误，不得漏填或错填。报告单必须由相关执业医师亲自签名、不能代签。对要求开申请单的辅助检查、一律开申请单，否则相关科室拒绝出据报告。开具申请单及填写报告单一律使用蓝黑钢笔、碳素墨水笔。2.4住院病历检查及奖惩规定医务科及医疗质量安全评审小组每周到各科室
4、抽查运行病历4份，将评审结果反馈给科主任或各科室质控小组。按照XX市妇幼保健院住院病历环节检查标准进行打分。质控科每月15日（节假日顺延）对全院运行病历进行抽查。住院期间有转科的病历终末质量由出院科室负责，转出科室转出时必须按病历书写规范的要求完成病历。2.5终末病案评审规定每月各科终末病历100%质控，其中待诊、疑难、危重、抢救、死亡病历、甲类手术病历、医患纠纷病历等病历进行终末打分。各科室甲级病案率达90%以上。各科室终末病历质控情况体现在院医疗质量安全月报中，与科室绩效挂钩。3、出院病历回收、保管管理规定3.1 按照病历书写规范要求住院病案原则上永久保存。3.2 出院病历7天内必须归档。逾期交病历而无正当理由的，每逾期1天扣罚责任人5元；逾期1周未交扣发50元（遗失的扣发200元）。3.3 质控科检查后，对不合格、不完善病历退回相关科室。科室应及时修改并于3日内送回病案室。3.4 病历逾期未交，而病案室也没有催交形成病人投诉者,责任人与病案室各扣罚100元。涉及纠纷（事故）的病历规定期限内未交或遗失的，按责任性医疗争议、纠纷（事故）处理。
