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上海XX大学本科生出国（境）访学资助申请表申请时间：年月日申请人姓名性别出生年月日所在学院专业名称身份证号学号E-Mail联系电话家庭通讯地址家庭联系人姓名及联系电话（提供两人）健康状况学习情况学分平均绩点：外语情况外语语种：外语程度：通过何种外语考试：TOFEL（成绩：）IELTS口（成绩：）其他学术性成果或奖励（没有填无）（列出最重要的3项）1.2.3.拟出访国家（地区）起止时间：年月日至年月日访学单位有无获访学单位奖学金或资助邀请人姓名、单位名称、详细地址、联系电话（中、英文填写）邀请人姓名（中文）（英文）单位名称详细地址联系电话手机：固定电话：访学计划（学习研究内容）及预期成果：本人郑重承诺：以上所填均属实，如有不实本人愿意承担由此产生的一切后果；外出访学期间遵守当地和访学单位规章制度，因个人原因所产生的安全问题责任自负。承诺人：经费预算明细（差旅费、住宿费、学费等逐项列出）：合计：万元（人民币）1.2.3.4.5.6.本科生导师意见（详细）：签名：年月日所在学院意见：负责人签章：（公章）年月日教务处意见：负责人签章：年月日国际处意见：负责人签章：年月日注：1.已享受国家留学基金资助出国留学和正在境外学习的人员不包括在内;2.申请出国访学者需按规定提交相应的材料；3.本表一式四份，表中栏目大小可根据内容调整。
