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1、事实无人抚养儿童基本生活保障告知书镇（年）第号（申请人）：依据关于进一步加强实事无人抚养儿童保障工作的意见、关于进一步做好事实无人抚养儿童保障工作的通知等文件规定和相关儿童福利告知承诺制工作流程，镇（街道、场、园、区）人民政府现郑重告知您，申请事实无人抚养儿童基本生活保障需符合以下条件和提供3个方面的证明事项:一、申请条件父母双方均符合重残、重病、服刑在押、强制隔离戒毒、被执行其他限制人身自由的措施、失联情形之一的儿童；或者父母一方死亡或失踪，另一方符合重残、重病、服刑在押、强制隔离戒毒、被执行其他限制人身自由的措施、失联情形之一的儿童。同时，实施意见还对重残、重病、失联、服刑在押、强制隔离戒
2、毒、被执行其他限制人身自由的措施、死亡和失踪情形进行了界定，明确申请人需要提供的证明材料。1 .重残：指一级二级残疾或三级四级精神、智力残疾，提供由残联发放的相关证明材料。2 .重病：依据卫健部门地方病目录和医疗卫生机构出具的诊断确定；以及根据医保部门大病保障范围确定。3 .失联：指失去联系且未履行监护抚养责任6个月以o失联时间以向公安机关报告时起算，满6个月后，提供由公安机关出具的未联系到失联人员相关证明。4 .服刑在押、强制隔离戒毒、被执行其他限制人身自由措施：指期限在6个月以上，提供由人民法院、公安机关或司法部门作出的生效法律文书或出具的相关证明材料。5 .死亡：提供由人民法院、公安机关
3、或医疗卫生机构作出的生效法律文书或出具的相关证明材料。6 .失踪：提供由人民法院作出的生效法律文书。二、应提交的证明材料申请事实无人抚养儿童时需提供以下证明材料，如当时不能提供可采取承诺的方式予以证明：1 .残疾证；2 .医保部门大病保障确定范围；3 .公安机关出具的未联系到失联人员相关证明；4 .服刑在押证明、强制隔离戒毒证明、被执行其他限制人身自由措施等证明；5 .死亡或火化证明；6 .人民法院出具的失踪、失联证明。依据关于进一步加强实事无人抚养儿童保障工作的意见、关于进一步做好事实无人抚养儿童保障工作的通知等文件规定，对弄虚作假、虚报冒领实事无人抚养儿童生活补贴的，应追回虚报冒领资金，并视情节轻重依法依纪处理。要将存在恶意弃养情形或者采取虚报、隐瞒、伪造等手段骗取保障资金、物资或服务的父母及其他监护人失信行为记入信用记录，纳入全国信用信息共享平台，实施部门联合惩戒。申请人或委托代理人（签字盖章）：告知人（签字盖章）：年月日
